秘鲁航空603号航班事故调查报告失事时间：1996年10月2日凌晨01时10分
失事地点：秘鲁利马
航班类型：国际公共乘客运输、秘鲁航空603号
运营商：秘鲁航空
运载人数：机组人员9人，乘客61人
事故概述：1996年10月2日凌晨0点40分，秘鲁航空 603号班机从迈阿密机场起飞，开往智利的圣地亚哥，起飞之后没有多久，机组员便发现他们的仪器异常，飞行管理电脑也发出矛盾紧急信号譬如方向舵比率、超速、速度太低及飞行高度太低。

正副驾驶企图启动自动驾驶，但由于机上三台仪表显示的数据都截然不同无法启动，机组员立刻进入并要求返回机场。

机组员认为机上的飞行仪器是不可信赖的，机组员不停的收到由飞行管理电脑发出矛盾的紧急讯号，有些信号是对的而有些则不对。

机组员相信他们在安全的海拔高度，所以他们决定小心的准备开始下降到可以降落到机场的高度。

那时是半夜，飞机在水面之上，机组员看不到任何一个参考的物体可以用来确认他们实际的海拔高度，或者是帮助他们下降。

此外，虽然机组员感受到飞机正在失速，而且飞机亦发出失速警告，但是他们不能够准确地观察飞机的飞行速度及垂直上升速度，加上他们已对机上的多个互相矛盾的警告不信任而置之不理(可是当时失速的警告却是正确
的)。

结果飞机的飞行高度正以极快的速度下降，但高度表却没有任何相对应的改变。

虽然当时高度计指着9700英尺，但实际高度比这个更低。

飞机在大约在发出紧急信号的25分钟之后撞击水面。

所有的9位机组员和61位乘客都随飞机坠海而死。

事故后果：
一、调查中查明的事实：
1、调查人员通过对飞机坠落海域范围的分析发现飞机在
坠海时是完整的，机上所有人员都是怀着极度的恐惧和
害怕亲眼看着飞机失事。

2、通过对座舱数据记录器的分析发现飞机在起飞不久之
后仪器异常，飞行管理电脑也发出矛盾紧急信号譬如方
向舵比率、超速、速度太低及飞行高度太低。

3、调查员通过使用遥控载具惊讶地发现正驾驶史莱佛的
静压孔完全用胶布给封死了。

4、通过人证调查发现当晚在秘鲁航空603号班机起飞前
维修工人在清洁整架飞机时用胶布贴住保护静压孔，但
他事后忘了撕下胶布，导致飞机升空后静压孔侦测不到外面真实的气压以及其他飞行资料。

5、通过人证调查发现当晚值班的监督人员请了病假，找了
一个普通的技师代班，他没有看到，而正驾驶在飞行前检查时也没有发现这个疏失。

6、调查发现1996年2月6日伯根航空301号航班发生过
酷似秘鲁航空603号班机的事故，在伯根航空事故调查之后所有的航空业者随即被告知关于波音飞机动静压系的各种问题，但秘鲁航空当时还没收到这一资讯，并未对飞机进行修正。

7、调查发现波音757飞机在清洁时需要封住静压孔，但事
后若不撕下封堵的胶布，就会造成巨大的飞行事故，而波音公司并未事先预知产品的误用情形。

二、事故原因分析及主要依据：
1、由于清洁工人在清洁飞机时用胶布贴住保护静压孔，而
在事后忘了撕下胶布，导致飞机升空后无法侦测到真实的飞行所需数据，飞行电脑发出错误的讯号，这是最直接的原因。

主要证据：调查人员通过使用遥控载具对拼凑起来的飞机残骸进行检查时发现正驾驶的静压孔完全用胶布给封死了。

2、在秘鲁航空603号班机起飞检查时，当晚值班的监督人
员请了病假，找了一个普通的技师代班，他没有看到，
而由于当时静压孔离地面较高，加之黑夜，正驾驶在飞
行前检查时也没有发现这个疏失。

这是间接原因之一，属于人员方面的原因。

主要证据：（1）通过对秘鲁航空603号失事当晚维修记录的查看。

（2）对失事当晚应当值班的维修人员以及实际值班人员的询问得知。

3、飞机在起飞不久之后仪器异常，飞行管理电脑也发出矛盾紧急信号譬如方向舵比率、超速、速度太低及飞行高度太低。

这属于硬件方面的原因。

主要证据：通过对飞行数据记录器的分析得知。

4、维修工人在清洁整架飞机时所贴胶布的颜色是透明的，正好与飞机机身颜色接近，在检查时不易辨别和发现。

这属于硬件方面的原因。

主要证据：通过对打捞上来的飞机残骸进行侦测发现在飞机静压孔上贴有胶布。

5、驾驶员在发现飞机仪表故障后做出了错误的决策，即让飞机尽快降落，按照处理这类问题的惯例应该是继续飞行直到不能飞为止，而且机组人员在进入紧急状态后并未通知乘客早点准备逃生，导致所有人员全部遇难，这属于机组差错。

主要证据：通过对飞行数据记录器的分析得知。

6、管制人员传送给驾驶员的信息是错误的，因为雷达所观
测的数据就来源于飞机仪表，而飞机仪表上显示的数据本身就是错误的，管制员却不知道这点，这属于管制员的差错。

主要证据：（1）通过对飞行数据记录器的分析得知。

（2）通过对负责失事航班的管制人员的询问可知。

7、在603号班机起飞后遇到仪表和飞行电脑警讯混乱且矛盾的情况后驾驶员不知道该如何处理，在他们之前接受的培训中从未涉及，这属于秘鲁航空公司培训不足。

主要证据：（1）通过对飞行数据记录器的分析得知。

（2）通过查询秘鲁航空公司的培训手册可知。

8、在秘鲁航空603号班机失事同年2月6日伯根航空301号航班发生过酷似的事故，在伯根航空事故调查之后所有的航空业者随即被告知关于波音飞机动静压系的各种问题，但秘鲁航空当时还没收到这一资讯，并未对飞机进行修正。

这属于组之间沟通缓慢的问题。

主要证据：通过对以往航空资料的查询可知。

9波音公司作为制作厂商应依法预知产品的误用情形，波音飞机使用手册中应标明静压孔被堵住会有何后果，并提出相应的解决策略。

主要证据：查询波音公司产品使用手册。

三、事故结论：
根据调查，本次事故主要是由于维修工人在清洗飞机后未撕下用于封住静压孔的胶布造成飞机升空后静压孔侦测不到
正确的飞行数据导致飞机仪器以及飞行电脑发出一连串错误又互相矛盾的讯号造成的，大致原因如下：
1、维修工人在清洁完飞机后忘了撕下贴住飞机静压孔的胶布，导致飞机仪器以及飞行电脑侦测不到数据发出错误的信息，而监督人员和正驾驶在检查时都未查出没被撕下的胶布，两层监管不力；在飞行中管制人员向飞机提供了错误的信息，这是人员方面的原因。

2、当时伯根航空301号航班发生过酷似的事故，在伯根航空事故调查之后所有的航空业者随即被告知关于波音飞机动静压系的各种问题，但秘鲁航空当时还没收到这一资讯，并未对飞机进行修正，航空组织间沟通缓慢；在飞机升空后发生所有仪器都发出矛盾信息的情况下驾驶员束手无策，声称从未接受过类似的培训，这是秘鲁航空公司培训不足的问题；波音公司作为制作厂商应依法预知产品的误用情形，波音飞机使用手册中应标明静压孔被堵住会有何严重后果，而这些都没有，这属于波音公司的问题，这三者都是组织上的原因。

3、飞机在起飞不久之后仪器异常，飞行管理电脑也发出相互矛盾的讯号；波音飞机在清洗前需要用胶带贴住静压孔以起到保护作用，而这却很容易就忘记撕下来，这属于设计上的缺陷；用于贴住静压孔的胶布颜色与飞机机身颜色极为接近，不易辨别，这属于硬件上的原因。

4、当时飞机是在凌晨飞行，在检查前处于浓浓的夜色中很难看清封住静压孔的小小胶带，而且夜间飞行也导致了飞机在仪器故障时没法以周围的参考物作为判断的依据，在寒冷的黑夜中没法判断飞机的位置、高度和速度等。

这是环境方面的原因。

三、安全建议：
1、组织的角度：
（1）在全球范围内建立航空事故的各种数据快速共享的机制，以保证同样原因的事故绝对不会出现第二次。

（2）航空公司应加强飞行员的培训，对于可能出现的所有紧急情况都进行全面的培训，以加强飞行员在飞行中
遇到紧急情况时的处理能力。

（3）飞机制造厂商在飞机的使用手册中应标明飞机所能出现的各种误用情况及所能产生的后果，提出机械上
的应对措施。

2、人员的角度：
（1）机组人员在飞行中遇到紧急情况时应严格按照所应遵守的程序处理，并慎重对待飞行前检查。

（2）维修监管人员应忠于职守，谨慎全面的对维修清洁后的飞机和维修人员进行监管。

（3）管制人员应明白所操作的各仪表的原理，为飞行员提供正确的信息并帮助决策。

3、飞机硬件的角度：
在设计中尽量避免在使用中易出差错且后果严重的设计，使用方便操作的静压孔盖。

五、调查中尚未查明的问题：
无。