• ST段抬高的ACS
通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完全性冠 脉闭塞的情况下
• 非ST段抬高的ACS
ST段不抬高的心肌梗死（CK-MB≥ 正常上限的两倍） 不稳定心绞痛（ CK-MB正常或小于正常的二倍） 通常发生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脉闭塞情 况下
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急性冠脉综合症的共同病理生理特征
1）非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ多为非完全闭塞性冠脉病变，其 血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差
2）溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血 栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化
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急性冠脉综合症的抗凝治疗
• 普通肝素
– 是最常用的抗凝剂，通过激活抗凝血酶而发挥抗栓作用 – 静脉给药迅速产生抗栓作用，但个体差异较大 – 应用时需监测APTT或ACT，通常将APTT延长至50-70秒
急性冠脉综合征的综合治疗
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急性冠脉综合征（ACS）的定义
• 指由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的，与增加心脏 原因死亡，心肌梗死及不稳定性心绞痛危险性相关的 一组临床病状
• 是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管 痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征
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急性冠脉综合征（ACS）的分类
溶栓治疗每提前1h，死亡率降低1% • 对于发病时间＞12小时以上的AMI，仍有进行性缺血
性胸痛和广泛ST段抬高，仍可考虑溶栓 • 无溶栓禁忌症年龄＞７５岁的老年患者，若无法立即
进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗．（每1000例 可多救活10例）
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急性冠脉综合症的溶栓治疗
• 非ＳＴ段抬高的ACS不主张进行溶栓治疗
• 抗血栓治疗 • 抗缺血治疗 • 调脂治疗 • 介入治疗 • 二级预防
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急性冠脉综合症的抗血栓治疗
• 溶栓治疗 • 抗凝治疗 • 抗血小板治疗
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急性冠脉综合症的溶栓治疗
• 用于ST段抬高的AMI早期（６-12小时内） • 溶栓开始越早，获益越明显。 AMI发病后2h~6h内，
• 拮抗血小板表面的ADP受体而抑制其他激活剂通过血 小板释放ADP途径引起的血小板聚集，不影响环氧化 酶的活性
• 由于血小板功能被不可逆抑制，其抗血小板作用强而 持久通常停药后再持续7-10天。
• 由于也可抑制由切应力引起血小板聚集，对已形成的 血小板血栓能产生去聚集作用。
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ADP受体拮抗剂：抵克力得
• 通过其代谢产物起作用，服药需48-72小时才起效 • 通常每日250mg,每日2次 • 主要副作用包括：恶心、皮疹、腹泻其发生率可达20% • 最严重的副作用是白细胞减少（2%），及血栓性血小板减少
性紫癜（0.03%），后者虽发生率低但死亡率高达25-50% • 抵克力得目前主要用于冠脉内支架植入术后 • 因其副作用，目前基本已被氯吡格雷代替。
匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg维持,一级和 二级预防以75-150mg/d长期应用 • 禁忌症包括：高敏或不能耐受（表见为哮喘），血友病、严 重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危 及生命的出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）
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ADP受体拮抗剂
• 冠脉粥样斑块破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血 管痉挛导致病变远端血管完全性或非完全性闭塞，发 生心肌缺血或原有心肌缺血恶化或发生心肌梗死．
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急性冠脉综合症干预策略
• ＳＴ段抬高的ACS
尽快，充分，持续开通“罪犯”血管 挽救心肌，挽救生命 时间就是心肌，时间就是生命
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急性冠脉综合征抗血小板治疗总结
• 对于诊断为ACS的患者应当迅速开始抗血小板治疗 • 首选阿司匹林，有阿司匹林过敏或不能耐受者改用氯吡格雷 • 对不准备作早期介入治疗的患者也应在阿司匹林基础上加氯
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急性冠脉综合症的抗血小板治疗
• 抗血小板治疗是ACS治疗中最有效的方法 • 目前主要有三种抗血小板药物
环氧化酶抑制剂：阿斯匹林 ADP受体拮抗剂：抵克力得和氯吡格雷 血小板抑制剂；血小板GPIIb/IIIa受体拮抗环氧化酶抑制剂：阿斯匹林
• 通过抑制环氧化酶来发挥抗血小板聚集作用 • 阿斯匹林可使ACS患者的心梗发生率和死亡率明显减少 • ACS患者以160mg和325mg/d口服，怀疑ACS但没有用过阿司
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ADP受体拮抗剂：血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂
• 血小板GPIIb/IIIa受体是血小板聚集的最后共同道路 • GPIIb/IIIa 受体拮抗剂可完全阻断血小板聚集 • 与阿司匹林和肝素单独使用相比，可使ACS患者梗死和死亡
率降低25% • GPIIb/IIIa受体拮抗剂价格昂贵，目前在国内尚未应用临床
（800~1000U/h） – 停用肝素后出现反跳现象是普通肝素的缺陷之一 – 通常应用3-7，日前尚未确定最佳的治疗时程
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急性冠脉综合症的抗凝治疗
• 低分子肝素
其药效较易控制，不需监测APTT 易于用于院外患者 疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药） 与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效 目前已成为ACS患者抗凝的首选药物
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ADP受体拮抗剂：氯吡格雷
• 通过其代谢产物起作用但起效快，在6小时达高峰 • 与低克力得相比其副反应轻，骨髓毒性作用发生率低 • 患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用 • 可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林不耐受的ACS的替代疗法 • 对于高危ACS或行PCI术以后的患者可与阿司匹林合用 • 首剂300mg，然后75mg/d，疗程9-12个月
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ＳＴ段抬高的ＡＭＩ开通“罪犯”血管的方 法
• 溶栓药物 • ＰＣＩ • 急诊ＣＡＢＧ
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急性冠脉综合症干预策略
• 非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ
– 抗栓不溶栓 – 危险分层：根据症状，胸痛发作时ＥＣＧ，ＴnＴ分层 – 高危病人早期干预，低危病人保守治疗
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急性冠脉综合症的综合治疗