1、有脑器质性疾病、脑外伤或者头部手术史者；2、严重躯体疾病者（如严重心脏疾病、高血压、糖尿病等）；3、体内有金属植入物；4、急性传染性疾病的患者；5、最近1月内电抽搐治疗者6、近期服用三环类抗抑郁药等降低痫性发作阈值药物的患者；⑦孕妇、婴幼儿以及不能表达感觉者。
rTMS治疗风险评估： 一般、 风险、 高危
申请医师：
治疗
时间
（月/日）
治疗
次数
rTMS治疗参数
不良反应
刺激濒率/阈值/强度
部位
持续时间
师签名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
说明:1、在禁忌症所列出的13个风险因素中，如无任何单项评估符合，rTMS治疗风险评估为
“一般”；2、如无绝对禁忌症，在相对禁忌症中有1项评估符合，rTMS治疗风险评估为“危险”；3、如绝对禁忌症有1项或相对禁忌症症中有2项及以上单项评估符合，rTMS治疗风险评估为“高危”。
重复经颅磁刺激治疗申请及记录单
患者姓名
性别
年龄
科别
床号
住院号
诊断：
治疗目的：
适应症：
抑郁症、 焦虑症、 睡眠障碍、 精神分裂症（幻听）、 精神分裂症（阴性症状）、 双相情感障碍（抑郁状态）、 双相情感障碍（躁狂状态）、 强迫症、 创伤后应激障碍、 其他
绝对禁忌症：
1、佩戴心脏起搏器者；2、颅内有金属异物者；3、耳蜗植入者；4、颅内压增高者；5、有癫痫病史或有癫痫家族史者；6、近期脑电图提示存在癫痫波者。
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