A5 A6
A7
A8 A9 A10 A11 A12 A13 A14 A15 A16
家 庭 号 姓名 成员 情况
性别 公民身份号码
1 2 3 4
与户主 民族 文化 在 校 健 康 劳 动务工状 务工时 是 否 参是 否 参 加
关系
生 学 状况 能力
加 新 型城乡居民
程度
况间
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
生
农 村 合基本养老
作医疗 保险
贵州省贫困户登记表
一、基本情况
家庭地址：
省（区、市）
市（地、州、盟）
县（市、区、旗）
镇（乡）
行
政村
村民小组
户主姓名：
联系电话：
开户银行：
银行账号：
A1 识别标准（单选）： □国家标准 □省定标准 A2 计划生育户（单选）： □计生户
□非计生户
A3 贫困户属性（复选）： □扶贫户
□扶贫低保户
（一） 序 A4
积（亩）
A26 牧草地面积（亩）
A27 水面面积（亩）
二、致贫原因分析
A40 致贫原因（最多选 2 项） □因灾 发展资金
□因病
□因残 □因学 □缺技术 □缺劳力 □缺
□缺土地
□交通条件落后
□自身发展动力不足
□其它
（
）
三、帮扶责任人
A41 姓名
A42 单位名称
A43 职务
A44
A45
A47
A46 联 系 电
G14 其 他
五、实施的帮扶项目
A5 A57 6
项目类别 项 目 序 号
A58 G24 A5 9
项项 目目 项 名到 目 称户 内
年容 度
其中（单位：元） A60 A61 A62
项目单 数
位
量
扶 持 A62a A62
资金
b
总额 财 政
（元 专 项 以
） 扶贫 工
资金 代
赈
资
A62c A62d A62d A62
□竹草土坯、土窑洞 □其他（无房户 A20 填“0”，A21，
A22 栏不填）
A21 建房时间（年份）
A34 是否通同生活用电：□是
□否
A35 饮水是否困难：□是
□否
A36 饮水是否安全：□是
□否
G7 距离村主干路（公 里）
G8 入户路类型：□普通人行道路 泥土公路 □砂石
□普通
A23 易地扶贫搬迁情况： 其他
1
e
行业 社会
扶贫 帮扶 帮 扶 信
资金 资金 单 位 贷
自筹 资
资金 金
A63
A64
A62 投资单 信 贷 的
f位
金融机
构 其
他
资
金
金
G15 产业扶持
G16 人畜饮水 G17 电力一户 一表 G19 通讯到户 □通讯□通信 □宽带
G20 危房改造
G21 生态移民
G22 教育转移 培训
G23 其他
G5 龙头企业带动收益（元）
A33 主要燃料类型：□柴草（农作物秸秆，干 （六）
畜粪） 生活
条 件 □煤炭 □清洁能源 □无炊用行为 □其
情况 他（
）
A19 住房面积（平方米）
无房户本栏填"0",A22,A23 栏 不填
（三）
住房 情况
A20 房屋主要结构（单选）：□钢筋混凝土 □砖混材料 □砖 瓦砖木，砖、石窑洞
六、帮扶成效
A65
A66
项目序号 项目类别
A67 项目名称
A68 项目效益
A69
帮扶前照片 A68a 项目效 A68b 项 目 受 益
果
（元）
A70 帮扶后照片
七、脱贫评估（
年）
G25 年人均纯收入（元）
G25a 经营性收入（元）
G25b 工资性收入
填表人： 间：
联系电话： 年月日
G25c 转移性收入 户主签字：
填表时
户主
5 6 7 8 9
（二） 年度
2013
2014 2015
G4 商品用经济作物面积 2016 （四）
（亩）
收支 A17 家庭年人均纯收入（元）
情况 G1 务工收入（元） G2 生产经营性收入（元）
G3 是否有贷款（元）
生产
G5 生产用房面积（平方
条件 米）
情况
A28 牲畜数量（头）
（ 五 A29 是 否 参 加 扶 贫 互 助 资 金 组 织 ： □ 是 ） 参 □否
A48 A49
单位隶 单位性 话 属关系 质
开始帮扶时 结 束 帮 扶
备注
间
时间
四、帮扶计划
A50 项目类别 A51 项目名称
G8 种植业 G9 养殖业 G10 加工业 G11 旅 游 G12 商 贸
A52 项目内容
A54 项 目 规A55 计 划 资 金 总 额
A53 计量单位
模
（元）
G13 教育转移培 训
□已搬迁
□需搬迁 □
A24 耕地面积（亩）
（四） A24a 有效灌溉的耕地面积
（亩） 生产
条件
G3b 田（亩）
情况
G3c 土（亩）
A25 林地和桑园、茶园、果园面
公路 □水泥路面公里 路
□沥青路面公
A37 有无卫生厕所：□有
□无
A38 是否通广播电视：□是
□否
A39 拥有耐用消费品情况（多选）： □洗衣机 □电冰箱/冰柜 □彩色电视机 □空调 □热水器 □计算 机 □自行车 □助力车 □摩托车 □三轮或四轮农用车 □家用汽车 □农机具 □固定电话 □手 机
与产 业 化 A30 投 入 互 助 资 金 金 额 组 织 （元）
A18 各类补贴（元）
A18a 领取计划生育金（元） A18b 领取低保金（元） A18c 领取城乡居民基本养 老金（元） A18d 报销医疗费（元）
情况 A31 是 否 参 与 农 业 合 作 组 织 ： □ 是
□否
A32 从产业中收益（元）