企业年报、即时信息公示情况自查表（201 年度） 注：1、所有材料请加盖企业公章；2、核查机关可以根据需要要求企业提供其它相关材料. 企业名称
统一社会信用代码 住所（经营场所）
企业联络员
联系电话 自查项目内容 是否有以
下情况 是否已填报公示 公示信息是否一致 请各企业认真阅
读《企业年报公示信息情况检查告
知书》，区别不同企业类型，对照自查情况，分别提供以下证明材料：①年度资产负债表、利润表或审计报告；②经营范围涉及许可证或批文
复印件；③商标、专利、
著作权出质登记相关材料；④对外保证担保相关材料；⑤股东实缴出资相关财务凭证；⑥行政处罚决定书复印件；⑦税务审计报告或纳税证明；⑧如公司2014年3月1日以后有修订章程的，提供最近一次修订的章程或修正案复印件。

年报信息报
送公示 登记住所（经营场所）是否与实际地址一致 ---- 是□ 否□ 是□ 否□ 通信地址、邮编、联系电话、电子邮箱等信息 ---- 是□ 否□ 是□ 否□ 企业开业、歇业、清算等存续状态信息 ---- 是□ 否□ 是□ 否□ 企业网站、网店的名称、网址等信息 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 企业投资设立企业、购买股权信息 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 股东股权转让等股权变更信息 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 年报年度内公司股东（发起人）
认缴和实缴的出资额、出资时间、出资方式信息 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 对外提供保证担保 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 资产总额、负债总额、所有者权益合计、纳税总额等财务数据信息 ----
是□ 否□ 是□ 否□ 其它公示信息报送公示 2014年3月1日以来公司股东认缴和实缴的出资额、出资时间、出资方式 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 公司股东股权转让等股权变更信息 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 经营范围中涉及的行政许可取得、变更、延续信息
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 企业自有的知识产权出质登记的信息 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 受到行政处罚的信息 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
企业自查确认意见 谨此确认：上述填报的自查表内容及提交的相关证明材
料不含虚假成分，并承担由此产生的法律责任。

法定代表人或负责人签字：
（加盖企业公章）
年 月 日。