一、确定临床实践中的问题
以往传统治疗只是改善心衰患者临床症状。现 代医学进展向我们提出了更高的要求，能不能从 根本上改善患者生活质量，根高的要求是预防患 者死亡、心肌梗死、脑卒中等恶性事件的发生？
二、检索有关医学文献
（一）教科书中常规治疗：强心、利尿、扩血管。
（二）从网上、数据库里、各种杂志种检索RCT发现：
能获得的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技 能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美 地结合，制定出病人的治疗措施。
传统医学和循证医学的差异
传统医学
1 证据来源 动物实验 实验室研究 零散临床研究 过时的教科书 不系统不全面 不重视 实验室指标的改变 仪器或影像学结果 （中间指标） 基础研究/动物实验的推论 个人临床经验 疾病/医生为中心
靠的结论。
系统评价 (SR)—— 则按照特定的病种和
疗法，全面收集全球范围内质量可靠的 RCT和 MA，综合分析，得出简明扼要的结论。
证据的水平
证据水平A 资料来自于多项随机临床试验或汇总 分析 资料来自单项随机临床试验或多项非 随机试验
证据水平B
证据水平C
专家的意见和/或小型试验结果
推荐强度的类别
常规治疗有很多误区，有很多研究进展。
ACP Journal Club Center for EBM Bandolier

:80/Bandolier
National Guideline cleaninghouse Physicians Online

Cochrane Collaboration http://hiru.mcmaster.ca/COCHRANE Info POEMs Cochrane Library
就医 科学决策
最佳证据
病人
最佳诊疗效果
循证医学的科学实践模式
现代医学临床医生的要求
重视人为主体的临床研究证据， 以病人为中心，个体化
临床决策分析
目录
（一）概论
（二）诊断决策树模型
(
三）治疗决策分析
（四）循证医学与临床决策分析
（一）概论
• 临床医生经常为病人的诊断、治疗作出决定。这 些临床决定亦即临床决策（clinicaldecision）。 所谓决策（decisionmaking）就是为达到同一目 标在众多可以采取的方案中选择最佳方案。在临 床处理病人的病情时，由于疾病临床表现复杂多 变，诊治方法多种，有些药物还可能产生一些不 良反应，患者的心理变化等等，促使医师在考虑 上述情况后作出全面和合理的选择。
四、应用最佳证据
循证医学应用最佳证据的结晶－指南
“慢性心力衰竭治疗建议中：采用RCT结果 31个，涉及的 RCT 71个。
五、临床实践
——对心衰治疗学带来根本性的变化
（2007年中国慢性心力衰竭诊治指南）
血管紧张素转换酶抑制剂 (I类，A级) ACEI是证实能降低 心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最 多的药物，一直被公认是治疗心衰的基石和首选的药物。 β受体阻滞剂 (I类， A级)迄今已有20个以上安慰剂对 照随机试验，逾2万例CHF患者应用β受体阻滞剂。结果一 致显示，长期治疗能改善临床情况和左室功能，降低死亡 率和住院率。
吕卓人
3.医学信息有效性的评估
采用信息技术和逻辑方法，更精确的设 计、分析及临床流行病学的方法 (1)医学研究可靠性评估的指导原则； (2)应用医学研究结果的指导原则； (3)综合性文献资料的评价。
吕卓人
专业知识
正确
?
前瞻性、多中心、随机、 对照临床试验(RCT)
个人临床经验
临床决和核心期刊；
2006年民政部批准中国医师协会成立EBM专委会，中国循证医 学，Cochrane标识商标公告
循证医学的主要内容 1.医学决策的制定
(1)准确认识临床上面临的问题， 了解解决问题所需的信息 (2)决策的分析 (3)成本-效果分析
2.医学信息的使用
(1)用先进手段进行高效检索 (2)充分利用新的医学文献
Chen ZM, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 1997;6:361
循证医学的发展
Ｄavid Sackett
Archie Cochrane
国际临床流行病学专家 循证医学先驱 Cochrane 协作网首任主席
20世纪70年代 Cochrane 指导的系统评价为循证
类别Ⅰ 类别Ⅱ 证据表明和/或一致同意某措施/治疗是有益、 有用和有效的 有争议的证据和/或对某措施/治疗有用/有 效性的看法不一致
类别Ⅱa
类别Ⅱb 类别Ⅲ*
权衡证据/观点后，倾向于有益/有效
证据/观点尚不能确定其有益/有效 证据表明或一致认为某治疗无用/无效，在 有些病例中还可能有害
* ESC不鼓励应用类别Ⅲ
“ ACE-I近期疗效差，不能用于心衰治疗”的观点是错误的”。
39个应用RCT证明并用或不用地高辛都能改善症状，对轻、中、重度心 衰、妇女、老人和不同病因的患者，使死亡的危险下降24%（95%CI 13%33%）。ACE-I能延缓心室重塑。但疗效在数周或数月后才出现，即使 症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性。
循证医学
临床研究
2 收集证据 3 评价证据 4 判效指标
系统全面 重视 病人最终结局 （终点指标） 可得到的最佳 研究证据 病人为中心
5 治疗依据 6 医疗模式
中英急性缺血性卒中治疗方法对比
治疗方法 甘露醇 中 药 阿斯匹林 钙拮抗剂 低 右 蛇 毒 激 素 中国（％） 英国（％） 69 66 54 53 44 30 19 1 0 39 <1 0 0 <1
1993
Chalmers 创建国际 Cochrane 协作网、Sackett 担任首任主席，启动了全球合作建立临床研究数据 库，生产系统评价的工作
1994
Sackett 在牛津创办世界上第一个循证医学中心， 亲自开设 EBM 课程，亲临一线进行床旁循证
1997
Sackett出版第一本循证医学专著，2000年再版
要求医生依法规范行医，注重医疗服务的
医学信息爆炸： 临床研究方法的完善、信息处理和传播技术 的发展，促进了高质量临床研究证据的生 产、保存和传播、使用
循证医学的概念
Daniel J.Friendland（1998）：应用最多的有关信息，
通过明智的确认和评估，作出医学方面决策的实践活动。
David Sackett（2000）：慎重、准确和明智地应用当前所
科学的证据 有普遍意义 的临床资料
个体化
小范围的临床研究
!
循证医学证据分类
• • • •
1.病因学和不良反应研究证据 2.诊断研究证据 3.治疗研究证据 4.预后研究证据
循证医学实践“ 五步曲”
1. 确定临床实践中的问题：可靠的第一手资料，
仔细分析论证，准确找出临床存在而需解决的 疑难问题； 2. 检索有关医学文献：从文献中找出并弄清相关 资料，分析评价； 3. 严格评价文献：应用EBM质量评价标准，从 证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性 作出具体评价; 4. 应用最佳证据：指导临床决策； 5. 临床实践：总结经验，提高医疗质量和临床学 术水平。
可靠性差仅供参考
RCT、MA、SR作为评价某种治疗之有效性和 安全性最可靠的金指标。
RCT——随机、多中心、大样本临床试验。 以死亡率、心脑血管事件、生活质量为主要 观察终点，设计严密的前瞻性、多中心、大 样本、随机化、双盲、对照临床试验，才能 获得大量令人信服的有力证据。
汇总分析 (MA)—— 是将具有相同目的， 相互孤立的多项 RCT 的资料进行严格的质量分 析，经统计学处理，从新的综合数据中得出可
等。腹阴性。双下肢轻度水肿。
What? 诊断：原发性高血压 高血压性心脏病 心房纤颤 心功能IV级 Why? 高血压病史，临床症状、体征、 胸片 表现等； How? —— 治疗
治疗症状 (心慌、气短等)
改善生物学参数 （血压、血流动力学等）
能不能改善患者生活质量，预防患者死 亡、心梗、脑卒中的发生？？？
医学的产生提供了最好的证据
80年代初 Sackett 用临床流行病学的方法和原
理
指导临床实践，探索基于临床问题的研究，为
循证医学的产生奠定了方法学和人才基础
1992
Chalmers 创建英国 Cochrane 中心，旨在生产和 保存医疗保健方面随机对照试验的系统评价，同年 Gordon 在 JAMA 上发表文章，首创 EBM 一词
阻滞剂禁用于心衰的治疗的观点也是错误的。
MERIT-HF、CIBISⅡ、COPERNICUS等20个以上的RCT 证明：应用阻滞剂能改善临床情况、左室功能、降低 死亡率和住院率。 与ACE-I并用的汇总分析显示：死亡率下降36% （95%CI 25%45%)。症状改善常在治疗23个月后才出 现，即使症状不改善，亦能防治疾病的进展。
三、研究证据的严格评价
循证医学证据分级水平及依据(4等5级)
(Sackett DC,et al. Evidence-based Medicine. How to practice and teach EBM, 2nd ed. , 2000)
一级证据(设计良好的RCT)
Ia: RCTs的系统综述 Ib：单项RCT(95% CI 较窄） Ic：①传统方法治疗，全部患者残废或治疗失败；新方法使 部分患者存活或治愈；②传统方法治疗，许多患者死亡或治 疗失败；新方法无一死亡或治疗失败
举 例
患者男性，82岁。
主诉：发现血压高20年，气短5年，加重3天伴下肢水肿。
20年前查体时发现血压高150/90mmHg。20年来间断服用降压药。5年 前活动后出现气短，伴胸闷、心慌， 双下肢水肿。3天前因受凉上述症状