2、科室有必要的紧急意外抢救药 品器材，抢救设备齐备并处于应急 状态，抢救药品齐备处于有效期， 基数固定，有交接、有记录。
8
1、科室无抢救预案扣3分，无与临床科室紧急呼救
与支援的机制与流程，分别扣1分；
2、缺少抢救设备扣1分；
3、缺少抢救药品扣1分；
4、帐物不符扣1分；
5、无交接检查记录扣2分。
5、危急值 管理
4、及时、准确记录危急值，有月 统计总结分析。
6、重点病 例随访管 理
1有重点病例随访与反馈制度；
2、开展重点病例临床随访，凡内 镜下治疗、怀疑肿瘤、内镜下取活 检等病例需进行随访，并记录于
《重点病例随访记录》本中；
3、建立质量控制标准，疋期进行 检查质量评价，每月对随访情况进 行自查、总结评价、分析整改。
1、科室建立危急值报告制度及工 作流程；
2、科室建立相关危急值项目与标 准；
3、按操作程序确认、及时通报临 床并登记；
10
1、 科室未建立危急值报告制度及工作流程扣3分；
2、 科室未建立相关危急值项目与标准扣2分；
3、未及时通报扣1分；未登记扣1分，登记项目不 全扣0.5分；
4、无《危急值报告本》扣3分，无统计总结分析扣2分。
10
1、无“内镜检查项目患者准备须知”扣2分， 未在预约时间告知患者及相应临床科室扣1分；2、检查前未做血液传染疾病筛查一例扣1分；
3、内镜检查、治疗前未签署知情冋意书一例扣2分，签署不规范一例扣1分。
11、资料管 理
各种检查均有登记，资料（申请单、 报告单、图片等）保管完好，便于 查询。
8
查登记本，无登记不得分，登记不全扣1分，资料
2、 会议记录项目不全 （上月问题整改成效、 本月问 题通报、讨论及原因分析、整改意见） ，每项扣2
的问题为依据。
分；
3、缺记录人/主持人签字，每项扣1分；
4、 质量与安全小组成员未全体参加，扣1分；
5、 质控分析涉及的质控检查记录不全每项扣2分。
附件六、内镜室质量管理考核标准（
考核项目
考核标准
分值
考核方法
扣分标准
得分
1、科室质
量管理
1、科室有质量与安全管理小组；
2、质量与安全管理小组有质控方 案及质控计划；
3、按质控计划开展质控检查工作。
10
1、无医疗质量官理小组扣2分；
2、无质控方案扣4分；
3、无质控工作计划扣3分；
4、质控计划未落实扣1分。
8
1、 无重点病例随访与反馈制度扣3分；
2、无《重点病例随访记录》本扣3分，记录不详扣0.5分/例；
3、 科至无质量评价自查分析总结资料扣3分。
7、报告管
理
1内镜报告发放及时，诊断准确。 对疑难病变，应进行内镜医师会诊讨 论。对错误的诊断报告有上级医师的 更正重新报告及签名。
2、影像报告书写规范：（1）主要 项目填写齐全；（2）字迹清楚，无 错别字，无涂改；（3）签全名，实 习医生、进修生书写的报告必须有 上级医师审核。
丢失每份扣1分。
12、质控督
查记录
每月对上月质控中发现的问题项 目进行再次质控检查， 了解整改情 况及效果并记录。
3
无质控督办记录扣3分。
13、质控会 议记录
每月召开质控会议进行质控分析、 评价及整改并记录。 质控分析以本 月开展的各项质控检查记录发现
10
1、 未按规疋每月召开质控分析会议扣10分；
5
1、无《保养维护记录》扣3分，无记录每次扣1
分；
2、设备运行完好率V95%扣1分；
10、沟通告
知管理
1、科室应制定各项“内镜检查 项目患者准备须知”，并在预约时间 告知患者及相应临床科室；2、检查前做血液传染疾病筛查，有 相关疾病者与患者沟通解释安排在 后面检查；
3、科室具有告知患者及其法 定代理人真实病情及诊疗方案的 义务，内镜检查、治疗和用药应签 书面“知情同意”。
分；2、 无跌倒、坠床来自告制度及处理预案扣2分；3、 查《差错登记本》，如差错未登记分析一次扣1分。
9、仪器设 备维护保 养管理
1、室内仪器、设备指定专人管理；
2、对需要校准的仪器和对临床检查 结果有影响的辅助设备定期进行校 准。每月对仪器设备进行一次检查 调试，及时淘汰不合格的设备。做 好完整的保养及维护并记录于《校 正维护记录》中。
2、依法执 业管理
严格执行人员准入制度，技术人员 持有执业许可证、上岗合格证。
5
检查科室排班表，无执业资格从内镜工作一例扣1
分。
3、技术操 作规范管 理
有完善的各项技术操作规程、常规 并执行。
5
无相关设备检查操作规程、常规，每项设备扣2分。
4、、紧急意 外管理
1、有《紧急意外抢救预案》（含药 物过敏、麻醉、突发病情等意外）， 有与临床科室紧急呼救与支援的 机制与流程；
13
1、 诊断报告错误未更正一份扣1分；
2、 影像报告书写不规范一份扣0.5分。
&医疗安 全制度
1、执行查对制度，至少同时使用 姓名、性别、床号等3种方法确认 患者身份；
2、有跌倒、坠床报告制度和处理 预案。
3、执行差错事故登记及分析制度， 发现差错及时登记并对事故原因 进行分析记录。
5
1、未执行查对制度，患者身份弄错的，一次扣1