4
2、潮湿度
持续潮湿：大小便失禁，每次翻身床单都是湿的
1
非常潮湿：皮肤经常潮湿，床单至少需要每班更换
2
偶尔潮湿：皮肤有时会潮湿，床单需每日更换
3
罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换
4
3、活动能力
卧床：被限制在床上
1
坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重（或）必须借助椅子或轮椅活动
1
潜在问题：可能会下滑，翻身需要别人帮助
2
无问题：在床上能独立移动，能完全抬起身体和肢体，在床上和椅子里的所有时间内都能保持良好的体位
3
3
不受限：可自主活动、翻身
4
5、营养
很差：禁食、单纯输液超过5天，进食量小于常规的1/3
1
可能不足：进食量为常规的1/2，可能存在鼻饲或TPN不足的问题
2
充足：进食量超过常规的1/2，通过鼻饲或TPN得到基本营养
3
良好：每餐均能吃完，从不少吃一餐，不要求加餐
4
6、磨擦力和剪切力
存在问题：经常在床上下滑，翻身完全需要别人帮助
2
偶尔步行：偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施，大部分时间在床上或椅子上
3
经常步行：室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次
4
4、移动能力
完全受限：在没人帮助的情况下，患者完全不能改变身体或四肢的位置
1
非常受限：偶尔可有肢体或四肢轻微活动，但不能经常改变或独立的改变体位
2
轻微受限：经常有肢体或四肢轻微活动
压疮大小（cm）
长×宽×高；
潜行/窦道/瘘管理cm(至点)
创面情况
□坏死（黑色）%□腐肉（黄色）%
□肉芽（红色ห้องสมุดไป่ตู้%□上皮（粉色）%
渗液颜
色性状
□黄色□粘稠□稀薄
□绿色□黄褐色□其它
渗液（量）
□低（＜5mL/24h）□干燥
□中（5—10mL/24h）
□高（＞10mL/24h）
周围皮肤
□正常□苍白□水泡□皮炎
很差
可能不足
充足
良好
磨擦力和剪切力
存在问题
潜在问题
无问题
——
风险预测标准：轻度危险15—16分；中度危险13—14分
评价总分
高度危险≤12分；极度危险≤9分
危险程度
是否上报
□是 □否
评估签名
二、难免压疮申报（符合基本条件加合并情况中的一项或几项才可申报难免压疮）
是否申报难免压疮□是 □否
难免压疮申报：基本条件：□骨盆骨折□高位截瘫□生命体征不稳定□心力衰竭（心功能Ⅳ级）
Braden压疮评分表指引
评价内容
计分标准和内容
分值
1、感知能力
完全受限：不能感知疼痛刺激或对疼痛刺激无反应
1
非常受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟和烦躁不安表达，身体1/2以上丧失感觉
2
轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，有1—2个肢体感觉疼痛或不舒适的能力受损
3
无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损
□医嘱严格限制翻身 □昏迷 □ 其它严重情况
合并条件：□大小便失禁 □高度水肿□极度消瘦
申报护士签名：申报日期：
批准与否：□是 □否：原因 批准人签名： 批准日期
转归：□发生压疮 □未发生压疮
三、压疮上报□是（□带入 □院内发生 □难免压疮） □否
压疮部位
压疮分期
□可疑深部组织损伤□Ⅰ期□Ⅱ期
□Ⅲ期 □Ⅳ期 □不可分期
□干燥□水肿□浸渍
□瘀斑□红/热□色素沉着
转归
□痊愈□好转□出院□无变化□死亡
上报护士签名：上报日期：
四、预防措施
Braden评分≤16分，请按照压疮诊疗与护理规范采取预防措施
1、减压用具：气垫床海绵垫软枕头减压贴其它
2、定时翻身；3、严格床头交接班4、健康宣教5、其他
五、护理会诊意见：
家属签名：日期：护士长签名：护理部签名：
压疮风险评估及压疮上报表
科室床号姓名性别年龄住院号入院日期
诊断
一、压疮危险评估（Brand评分表）
评估内容
评价计分标准
月日
月日
月日
月日
1分
2分
3分
4分
感知能力
完全受限
非常受限
轻微受限
无损害
潮湿度
持续潮湿
非常潮湿
偶尔潮湿
罕见潮湿
活动能力
卧床
坐椅子
偶尔步行
经常步行
移动能力
完全受限
非常受限
轻微受限
不受限
营养