---- 小儿急救医学 2000
SIRS的原因
严重感染
菌血症(bacteremia) 真菌血症(fungemia) 寄生虫血症(parasitemia) 病毒血症(viremia)
Ø 非感染性打击
创伤 烧伤 急性胰腺炎
SIRS的病理生理变化
Ø 全身持续高代谢状态 Ø 高动力循环（CO↑，R↓） Ø 以细胞因子为代表的各种炎症介
-----广西医科大学学报 2007
SIRS的防治
糖皮质激素、 抗炎药物
上调抑制性κB （I κ B ）
抑制某些细 胞因子的合 成与表达
阻断核因子κB （NF κB）的核 移位
炎症反应综合征的治疗
SIRS的治疗原则：去除病因，阻断炎症 介质的有害作用，防治MODS和MOF，加强 支持疗法。
⒈ 去除病因：积极清创，抗感染，有针 对性的使用抗菌素。
----- 中国中西医结合消化杂志，2006
通过急性胆管炎致 SIRS 大鼠模型，证明 锦红汤( 组方为生大黄 蒲公英 红藤) 治疗组 IL- 6 、IL- 8 、TNF-α，血清 C 反应蛋白 ( CRP) 和 NO 较对照组明显降低，有调节机 体炎症反应的作用
————中西医结合学报，2005
锦红汤能降低急性胆源性感染 SIRS 患者血清 TNF- α、IL- 6 、IL-8 、IL- 2 水平，显示锦红 汤能抑制急性胆源性感染机体的过度炎症反应 ，对急性胆源性感染患者平稳渡过剧烈的急性
⒉ 加强支持疗法：
及时补充血容量，补充胶体。
防治休克和缺血缺氧再灌注损伤。
尽早经胃肠道进食可减少肠道细菌移位和 肠源性毒血症。
给予代谢支持，保证正氮平衡， 提高支链 氨基酸比例。
注意早期休克指征
1、神志改变+HR↑ 2、生化改变：乳酸↑ 、酸中毒 3、BP正常、CRT>2秒
⒊ 阻断炎症介质有害作用：
炎性反应阶段，具有积极意义
湖北中医杂志，2004
国外学者通过临床和动物实验观察 到，作为主要致炎因子的TNF-a和主 要抑炎因子的IL-10，任何一方相对过 多均增加观察对象的病死率，由此可 推断炎症因子和抗炎因子的总体平衡 与否是决定病情进展的基本因素。
大多临床试验失败的原因就在于无
法通过简易的检测方法判断机体处于 何种免疫状态以及无法通过单因子治 疗而达到调节复杂细胞因子网络紊乱 的目的。
炎症介质
TNF、IFN、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、 ADP、 LTB4、TXA2、PF3-4、P选择素、L选择素
2）促炎介质泛滥：炎症细胞自我持续放大
参与SIRS的促炎介质
损伤内皮细胞
微血管 通透性
凝血系统 激活
血浆渗出 微血栓 血液粘度 形成
影响器官功能
血小板聚集 血流淤滞
促进凝血 组织缺血
TLR4：Toll样受 体4；
MyD88：骨髓 分化因子88；
IRAK：IL-1受体 相关激酶；
TRAF6：TNF 受体相关因子；
SRF：血清反 应因子；
AP-1：活化子 蛋白1；
ATF2：活化转 录因子。
炎症细胞释放炎症（促炎）介质种类
NG：释放ROS、TXA2、LTs、弹性蛋白酶、胶原酶 、溶酶体酶等。 Mo-M：除释放与NG相同炎症介质外，还释放 TNFα、 IL-1、IL-6、IL-8、PAF、生长因子。 VEC：释放ROS、PAF、TNFα、IL-1、IL-6、IL-8 等。 PLT：释放TXA2、PAF等。
①内源性抗炎介质：如IL-4、IL-10、IL-11、 可溶性TNF- α受体、TGF-β、NO等。
例如：创伤、感染早期， PGE2 诱导巨噬细 胞释放IL-4、IL-10，抑制TNF、IL-1的释 放
②抗炎内分泌激素：GC、CA是参与CARS的 主要抗炎内分泌素
例如 Ⅰ.给动物注射内毒素后，血浆TNF和 IL-1升高的同时，GC也显著升高。 Ⅱ.CA能抑制内毒素诱导的炎症介质释 放，并呈量效关系。
中草药：不少清热消炎类中草 药如板兰根、大青叶、野菊花、金 银花等不仅有抗菌、抗病毒作用， 而且有调理、抑制炎症反应，减轻 临床症状作用。SIRS的治疗，中西 医结合疗法值得探讨。
清热解毒、通里攻下、活血化 淤 等治疗法则，通过清除内毒素，
保护肠道屏障，拮抗炎症细胞因子， 提高机体免疫力，增加器官功能储 备等途径，起到“菌毒并治”、 “釜底抽薪”的功效，进而阻断了 SIRS向MODS转化。
CARS的诊断标准
外周血单核细胞HLA-DR表达量降 至正常30%以下。
伴有炎症因子释放减少。
1997年Bone提出。
SIRS与CARS平衡失控理论
Bone等人认为感染与非感染因子作用局部细胞可产生促炎介 质和抗炎介质，当这两种介质泛滥入血可导致SIRS与CARS。
> SIRS CARS
检测
C反应蛋 白(CRP) 、降钙速素 原(PCT) 、IL-2 、IL-8、TNF-5等 是目前常用的SIRS生物标志物。已 加入新生儿SIRS的诊断标准，但需 进一步验证和完善。
全身炎症反应综合征专题讨论会纪要，2005
血镁水平反映 SIRS患儿的病情 及预后, 可作为判断 SIRS预后简易 可靠的指标之一。
1991年ACCP/SCCM讨论会上提出： 具备2项或以上即可判断发生了SIRS
炎症反应综合征的诊断指征问题
中国医科大学附属第二医院在此基础上 又附加了一些项目。如： 1、意识改变：兴奋、烦躁、嗜睡； 2、少尿<0.5mmol/（kg.h）连续2h； 3、乳酸酸中毒>2mmol/L； 4、低氧血症：不吸氧下PaO2<6.65kPa或SaO2<85%； 5、空腹血糖>6.4mmol/L； 6、CRP升高； 7、血清酶变化； 8、炎性介质和细胞因子检测。
CARS发病机制
感染、创伤 抑制和下调炎症介质的产生
机体释放内源性抗炎介质↑
IL-4、IL-10、IL-13、PGE2、 PGI2、NO、sTNFR、IL-1ra
促炎与抗炎平衡恢复 控制炎症和维持机体自稳态
【CARS发展过程】 抗炎反应占优势（抗炎>促炎）
抗炎介质泛滥入血
CARS
引起抗炎反应的因素：
代偿性抗炎反应综合症（CARS）
1996年Bone针对感染或创伤时导致机体 免疫功能降低的内源性抗炎反应，提出 代偿性抗炎反应综合征的概念 (compensatory antiinflammatory response syndrome, CARS)。
概念：
指创伤、休克和感染等因素作用 于机体时，体内释放抗炎介质过量 而引起的免疫功能降低及对感染的 易感性增高的内源性抗炎反应综合 征。
⑸ 已酮可可碱：为甲基黄嘌呤衍生物，在感 染性休克、出血性休克、缺血再灌注损伤等动 物实验中能减轻器官损害。
⒋ 免疫疗法
⑴ 单克隆抗体：如抗内毒素抗体、抗TNF抗 体、抗IL抗体、抗粘附分子抗体、内毒素的酯多 糖（LPS）抗体等。目前临床应用的“顺尔宁”为 炎症介质白三烯的拮抗剂，有一定临床疗效。
北京儿童医院PICU采用单味熟 大黄粉末，可排除肠道内积滞，清 除肠道内细菌和毒素。
大承气汤在多器官功能障碍综合症 治疗过程中的免疫调节作用
曹书华，王今达。中华创伤杂志2004；20（12）：720
清胰汤( 茵陈、 栀子、 大黄 、柴胡、 元胡 、 金银花 、连翘等组成) 联合西药治疗能有效降低重 症急性胰腺炎( SAP) 的急性生理和慢性健康评分( acute physiology and chronic health evaluation ， APACHE ) 评分，其机制可能是通过减少急性期 IL- 8，IL- 10 等细胞因子的释放而抑制 SIRS 反应
⑵ 受体拮抗剂：如IL-1受体拮抗剂。
⑶ 免疫球蛋白：静脉丙球、新鲜冰冻血浆均 含有大量的各种抗体，有利于抗感染、抗炎症介 质作用。
⒌ 提高供氧和组织氧利用能力：
⑴ 改善供氧：低流量吸氧，加强心肌收缩 力药物，保证细胞氧容积＞35%。
⑵ 改善微循环：尽早改善肠循环状态可减 少 MORS 和 MOF 的 发 生 。 可 用 东 莨 菪 碱 0.1~0.2mg/kg连续多次使用：适当使用血管扩 张剂。
SIRS概念的中西医对应关系
疾病初期 局部炎症 SIRS MODS
MOF·DIC
卫分症 气分症
（发热、微恶寒、口微 渴、苔薄白、脉浮数）
（壮热、不恶寒、口渴 黄、脉数有力）
营症
（身热夜甚、心烦谵 语、舌绛红脉细数）
血分症.内 （身灼热斑疹、出血 闭外脱症 见症、舌绛红）
全身炎症反应综合症
(Systemic inflammatory response syndrome, SIRS)
超级细菌NDM-1
超级细菌新德里金属－β－内酰胺酶 1（NDM-1）致全球感染人数不断增 加，死亡患者死因主要与感染 有关。
NDM-1多发现于大肠杆菌和肺炎克 雷伯氏菌。
NDM-1是一种新的超级耐药基因， 编码一种新的耐药酶
真菌
其它
Sepsis 重症Sepsis 感染性休克
胰腺炎
烧伤
SIRS
创伤
其它
SIRS与中西医治疗进展
抗炎新靶点：PSGL-1蛋白和Naf1蛋白的相互结合在白细胞的活化中起
重要作用，特异性阻断二者的结合能抑制白细胞活化，从而显著抑制
炎症反应。
-----nature immunology
2007
中医的治疗
炎症细胞 Mo-M、NG、噬酸性粒细胞、VEC、PLT
严重感染、创 伤、休克等
大量炎症刺激物
（缺氧、ET、C3a、C5a）
炎症反应异常剧烈
损活播 伤化散
和性 组炎 织性 细细 胞胞