• 对于具有高度可复张性肺的患者，要积极实施肺复张和选择高水 平PEEP,对于具有低可复张性肺的患者，不宜用肺复张和高PEEP
肺复张与PEEP
方法与主要结果
N= 549 pts, 随机分成两组 • 低PEEP组8.3±3.2 cmH2O • 高PEEP组13.2±3.5 cmH2O P<0.001 • 出院时死亡率：24.9 % vs. 27.5 % P=0.48
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通气的策略
结果与预后结论 • ARDS患者人工通气 • TV = 6 ml/kg • Pplat= 30 cm H2O • 临床预后high PEEP vs. low PEEP
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ARDS – Recruitment Maneuvers
• 成功复张：PaO2 增加20% 以上. • 手法复张后必须保持一定水平的PEEP 以保 证复张后的肺泡保持开放 • 复张后所需的PEEP 水平？
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复张的手法
1. 控制性肺膨胀(SI)法 2. PEEP递增法 3. 压力控制(PCV)法
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控制性肺膨胀(SI)法
1.CPAP模式: PS 0, PEEP 30-40 cmH2O, 20-50s 2. BIPAP: Ph /PL 30-40cmH2O, 20-50s 3. Insp Hold: 将吸气保持键按住，持续20- 40s
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RM的操作
• 起始：30 cmH2O CPAP for 30 to 40 sec • 如无反应并且患者可以耐受：提高35 cmH2O CPAP for 30 to 40 sec • 如无反应并且患者可以耐受： 提高至40 cmH2O CPAP for 30 to 40 sec • 根据顺应性的改变，注意适时调整压力 • 两次RM 间需要15 to 20 minutes呼吸
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未复张的肺
• 通气压力高 • 高FIO2 才能保证氧合 • 增加感染机会 • 降低了表面活性物质的活性未复张的肺 • 通气压力高 • 高FIO2 才能保证氧合 • 增加感染机会 • 降低了表面活性物质的活性
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相对禁忌症
• 肺部存在的泡性疾病 • 气胸/气压伤 • 血流动力学不稳定 • 局部肺部病变
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肺复张方法
• 应用在早期ARDS • 可能在肺外因素引起的ARDS更有效? • 胸壁硬化者无效 • 从低压开始, 逐步增加 • 可能比俯卧位通气效果更好？
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结论
ARDS • 可复张区域可变范围极大 • 可复张区域取高度决于对PEEP的反应 在严重ARDS患者实施肺保护策略中应用肺复张： • 安全、有效 • 改善氧合与顺应性
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结论
• ＡＲＤＳ患者应用开放式吸痰可引起 低氧血症 • 避免过多的吸痰 • 在开放式吸痰过程中，在ＰＥＥＰ的 基础上应用ＲＭ有助于快速回复肺容量， 并可改善氧合
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肺复张与PEEP
N Engl J Med 2006;354:1775-86
肺复张与PEEP
可能受益的患者
• ARDS的早期患者（<72 hrs)
纤维化发生前Anesthesiology 2002, 96:795-802
• 肺外原因导致的ARDS
AJRCCM1998, 158:3-11. AJRCCM 1999, 159:872-880.
• FiO2 = 1.0
Anesthesiology 1995,肺开放后的PEEP选择----PaO2/FiO2
1. RM后PEEP: 20cmH2O 2. PEEP递减: 2cmH2O/5min 3. PEEP阈值: PaO2/FiO2<400的PEEP 或PaO2/FiO2 降低>5% 4. PEEP: PEEP阈值+2cmH2O
• 胸肺顺应性较好者
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受益不大的患者
• 通气参数： TV 大PEEP 高
Intensive Care Med 2000, 26:501-507.
• 已采用俯卧位通气者 （俯卧位通气开放压低，维持时间长）
Crit Care Med 2003, 31:411-418 AJRCCM 2003, 167:521-527
PEEP与肺开放策略的应用
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肺复张
• 使ALI/ARDS 患者的不稳定的肺泡单位打 开并保持开放
• 常于早期： ALI/ARDS 1st －3rd ? • 如何打开– 持续维持或周期性短时(30s-- 3
min)提高压力 • 理想的反应- 改善氧合或呼吸动力学状态
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肺复张特点及影响因素
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如何实施RM
• Set FIO2 at 1.0 • 等10 分钟 • 适当镇静 • 可能需要多次的RMs
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RM过程中的监测
• • RM 必须终止: • – 平均动脉压< 60 mmHg 或下降 • > 20 mmHg • –SpO2 < 88% • – HR >130 or < 60/ minute • – 新的心律失常