与学生 关系
联系电话 工作（学习）单位
（区号）－ 年收入
职业 （元）
健康状况
家 庭 成 员 情 况
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况
。
影响 家 庭 遭 受 自 然 灾 害 情 况 ：
。家庭遭受突发意外事
家庭 件：
。
经济
状况 家 庭 成 员 因 残 疾 、 年 迈 而 劳 动 能 力 弱 情
有关 况：
。
信息 家 庭 成 员 失 业 情 况 ：
。家庭欠债情
况：
。
其他情况：
。
学
签生 章本
人
学生 家长 或监 护人
民政 部门 信息
详细通讯地址 邮政编码
学 生 家 庭 经办人签字：
所在地乡
镇 或 街 道 单位名称：
民政部门
（加盖公章）
年月日
Hale Waihona Puke 联系电话（区号）－
2020 年高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
院（系）：
专业：
年级：
学 生 本 人 基 本 情 况
家庭
通讯
信息
姓名 身份证 号码 家庭 人口数
孤残
□是□否
详细通讯地址
性别
政治 面貌 毕业 学校
出生年月
单亲
□是□否
入学前 户口 个人 特长 烈士或优抚 对象子女
民族 □城镇 □农村
□是□否
邮政编码 姓名 年龄