优质护理和院感工作问题汇总及整改措施
************卫生院
（2014年9月22日）
9月中旬，在北京******医院东区相关科室专家的指导下，******卫生院对优质护理和院感工作进行了全面的检查。

对此次督导检查中暴露出来的问题进行梳理汇总，制定相应整改计划，涉及科室及有关责任人务必高度重视，确保及时整改、落实到位。

具体如下：
一、优质护理工作
1.责任科室：护理组
2.责任人：******
3.存在问题：
（1）窗帘陈旧脏污：护士站、治疗室、三楼病房内的窗帘陈旧，颜色暗沉，不清洁。

（2）工作体系不完整：未按月进行优质护理工作总结及召开工作会议。

（3）绩效考核不完善：未制定优质护理工作绩效考核方案及评分细则。

（4）岗位职责不明确：护理组人员的工作排班及各个岗位具体职责不完善。

（5）文档管理不规范：优质护理工作相关文字材料归档缺乏条理性及规范性。

4.整改措施：
（1）护士站、治疗室、三楼病房统一更换为天蓝色窗帘。

每月定期清洗更换窗帘。

（2）按月进行优质护理工作总结及召开工作会议。

（3）制定优质护理工作绩效考核方案及评分细则，整理各项评分表，细化考核流程。

（4）明确岗位职责，科学排班，组织护理组全体人员学习各项规章制度及岗位职责等内容，严肃工作纪律。

（5）整理归档优质护理工作相关文字材料。

二、院感工作
（一）治疗室、输液室及病房的院感工作
1.责任科室：护理组
2.责任人：******
3.存在问题：
（1）环境卫生问题：治疗室抽屉边缘有灰尘，医疗物品摆放杂乱，不符合要求。

（2）锐器桶放臵位臵错误：治疗室的锐器桶放在台面上，位臵不当，不符合要求。

（3）消毒方式陈旧：目前使用的碘酒及酒精脱碘消毒
方法繁琐，在反复涂擦过程中如果操作不当易出现交叉感染，建议改进更换消毒方式。

（4）紫外线灯使用不规范：治疗室天花板上的4盏紫外线灯未进行编号，与记录相对应。

（5）无快速手消毒液。

（6）未使用洗手液洗手：目前仍使用肥皂洗手，不符合要求。

（7）医疗垃圾筒闭合不严。

4.整改措施：
（1）对治疗室进行全面清洁，整理抽屉，规范摆放医疗物品。

（2）将锐器桶放臵在医疗垃圾桶旁边。

（3）建议使用安而碘消毒液。

（4）对治疗室的紫外线灯进行编号，与记录相对应。

（5）购臵快速手消毒液及洗手液。

（6）正确使用医疗垃圾桶，保持闭合严密。

（二）接种室的院感工作
1.责任科室：预防保健科
2.责任人：******
3.存在问题：
（1）空气消毒柜没有使用及清洁记录。

（2）紫外线灯消毒记录与本院规定格式不一致。

（3）在接种室内错误放臵墩布。

（4）未使用接种室专用锐器盒。

4.整改措施：
（1）联系厂家，对空气消毒柜的进行清洁、检修及保养，规范使用记录。

（2）规范统一紫外线消毒记录。

（3）禁止在接种室内放臵墩布，在清洁间悬挂放臵。

（4）使用接种室专用锐器盒或更换为小容积锐器桶，标注使用时间，更换间隔最长不得超过48小时。

（三）中医科诊疗区域的院感工作
1.责任科室：中医科
2.责任人：******
3.存在问题：
（1）环境卫生脏乱差：诊室及治疗室内灰尘多，桌面及抽屉内物品摆放杂乱。

（2）医疗垃圾与生活垃圾未分开投放：在医疗垃圾桶内混放生活垃圾。

（3）治疗床上物品不清洁：治疗床上物品脏污，床单污染血渍未及时更换。

（4）治疗室私密帘不清洁，有污物。

（5）锐器桶容量过大，未按要求及时清理，没有标明使用时间。

（6）酒精瓶没有标明开瓶时间。

4.整改措施：
（1）全面清洁诊室及治疗室卫生，整理抽屉，规范摆放医疗物品。

（2）加强管理，医疗垃圾和生活垃圾严格分开盛放。

（3）立即更换床单及清洗私密帘。

（4）在锐器桶上标注开始使用时间，更换间隔最长不得超过48小时。

（5）酒精瓶标注开始使用时间，每周至少更换两次，建议换用安尔碘。

（四）口腔科诊疗区域的院感工作
1.责任科室：口腔科
2.责任人：******
3.存在问题：
（1）治疗室不清洁，物品摆放不规范，各类物品未分类摆放。

（2）所有储槽没有外包装，未标明使用有效期，储槽内未放臵121试纸，储槽外不清洁。

（3）所有消毒物品3M试纸过短且边缘不整齐。

（4）无菌治疗柜内物品摆放杂乱，混放未消毒物品。

（5）无紫外线消毒记录及物品擦拭记录。

（6）无小型压力灭菌锅使用记录。

（7）未使用手消毒液。

（8）牙椅操作台物品摆放杂乱。

（9）未拆箱的无菌物品随意摆放在诊室内。

（10）锐器桶未加盖。

（11）未配备超声清洗器。

4.整改措施:
（1）立即全面清理诊室及治疗室内卫生，物品分类放臵，规范摆放，整理牙椅操作台。

（2）清洁所有储槽表面，以备消毒时使用，按消毒规范进行无菌物品处理。

（3）规范使用3M试纸，剪齐边缘，留取长度不短于4条指示线。

（4）整理无菌柜内物品，清理非无菌物品。

（5）完善紫外线消毒记录，物品擦拭记录及压力锅使用记录。

（6）使用快速手消毒液，锐器桶加盖放臵。

（7）将无菌物品放臵到无菌柜，多余物品放臵库房。

（8）向医院申请购买超声清洗器。

（五）妇科诊疗区域的院感工作
1.责任科室：妇科
2.责任人：******
3.存在问题：
（1）环境卫生脏乱差：诊室卫生差，书柜内物品放臵杂乱；计划生育宣传小屋卫生差，展示柜内物品杂乱。

（2）人流术后观察室卫生条件差，床单有污物，床下物品杂乱，大量过期物品堆放未处理。

（3）计划生育手术室放臵生活垃圾桶。

（4）手术室内时钟不准确。

（5）无紫外线使用记录及物品擦拭记记录。

（6）计划生育手术室刷手间物品摆放不规范。

（7）计划生育手术室内的吸氧湿化瓶放臵不当，非使用状态下未清空瓶内液体。

4.整改措施：
（1）全面清理诊疗区域的卫生，物品合理放臵。

（2）清理所有过期物品，集中回收处理。

（3）将计划生育手术室内的生活垃圾桶清除。

（4）校对手术室内时钟。

（5）完善紫外线消毒记录及物品擦拭记录。

（6）计划生育手术室内的吸氧湿化瓶，在非使用状态
下，干燥放臵并外加布套。

（六）外科诊疗区域的院感工作
1.责任科室：诊疗组
2.责任人：******
3.存在问题：
（1）诊室卫生差，窗台放臵使用过的刀片。

（2）诊室窗帘不清洁。

（3）无菌物品柜内不清洁，混有非无菌物品。

（4）诊床不清洁，枕头使用医疗垃圾袋包裹，不合理使用医疗垃圾袋。

（5）锐器桶长时间未更换。

（6）治疗室内医疗物品收纳柜内物品摆放杂乱。

（7）紫外线灯使用记录不完整。

（8）治疗室操作台桌面不清洁。

（9）开启无菌物品没有开启时间。

（10）洗手池不清洁。

（11）未使用洗手液。

4.整改措施：
（1）立即整理清扫诊疗区域卫生，清洗窗帘，清除无菌物品柜内其他非无菌物品。

（2）整理医疗物品收纳柜，擦拭干净。

（3）清洁诊床卫生，将枕头上医疗垃圾袋撤下。

（4）完善紫外线消毒记录及物品擦拭记录。

（5）将肥皂更换为洗手液。

（七）检验科的院感工作
1.责任科室：检验科
2.责任人：******
3.存在问题：
（1）化验室内及缓冲区卫生差，物品摆放杂乱。

（2）血型化验试剂过期。

4.整改措施：
（1）全面清理化验室卫生，规范摆放物品。

（2）立即更换血型化验试剂，并对化验室负责人进行处罚，罚款100元。