23. 腹腔镜阑尾切除术术前及术后诊断: chronic appendicitis手术方式: 腹腔镜阑尾切除术 laparoscopic appendectomy麻醉方式：general anesthesia术中所见：阑尾无明显肿胀，周围未见脓性积液，回盲部结构解剖清楚，无水肿，阑尾腔内可及多枚粪石。

手术经过；1. 平卧，气插全麻，置下肢气压带，消毒铺巾。

2. 于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。

3. 拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔表面为见异常。

4. 腹腔镜明视下再作二个套管针穿刺，右侧置抓钳，左侧置各种操作器械。

5. 改头高脚低左侧卧位，用抓钳提起阑尾，钝性解剖阑尾系膜，流离阑尾动脉后上三个钛夹后切断阑尾动脉。

6. 流离阑尾至跟部，距回盲部0.5cm处用loop双道套扎阑尾，切断阑尾。

7. 取出阑尾后腹腔冲洗，检查腹腔内无出血，缝合切口。

8. 手术经过顺利，出血量约5ml，术中血压稳定，麻醉效果满意，病人安返PACU，标本送病检。

24. 结肠癌 Colon cancer术前及术后诊断：结肠癌 Colon cancer手术方式：结肠根治切除术 Radical resection of colonal cancer 麻醉方式：插管全麻术中所见：术中见盆腔、肠系膜、肝脏、胃、腹壁等无转移性结节。

肿块位于结肠肝曲，直径约5cm，质中，已浸润至结肠浆膜层和横结肠系膜，横系膜根部淋巴结肿大。

手术经过：1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。

2．取腹部正中切口，长约20cm，逐层进腹。

3．探查腹腔，如术中所见。

拟行右半结肠大部和横结肠大部切除术。

4．在升结肠和盲肠外侧缘剪开后腹膜直达肝曲，剪断肝结肠韧带，再沿横结肠上缘切断右侧的部分大网膜。

5．在横结肠左段中部和升结肠距回盲瓣约10cm处，用止血钳穿过横结肠和小肠系膜的无血管区，各带一纱布条分别结扎，闭锁病变肠段的近远端。

显露右半结肠系膜，在系膜根部分离和切断结肠上动、静脉，结肠右动、静脉和结肠中动、静脉的右侧支，血管断端结扎两道。

6．钝性分离腹膜后脂肪和淋巴组织直达系膜根部，保护输尿管、精索（或卵巢）血管和十二指肠降部及水平部。

7．将横结肠系膜完全劈开，再切断距回盲部10cm的升，切除右半结肠。

8．将升结肠断端与横结肠断端靠拢，作端端吻合。

先在吻合口的后壁作全层连续缝合，前壁作全层连续内翻缝合，再在吻合口的前后壁作浆肌层间断缝合。

检查吻合口通畅。

缝合升结肠和横结肠系膜。

9．冲洗腹腔，确切止血，清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。

10．手术经过顺利，术中出血约300ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。

25. 乙状结肠癌根治切除术术前及术后诊断：肠梗阻，乙状结肠癌 Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer手术方式：乙状结肠癌根治切除术 Radical resection of sigmoid colon cancer麻醉方式：插管全麻术中所见：肿块位于乙状结肠，约5*5cm大小，距肛约25cm。

已浸润至浆膜层，周围可及肿大淋巴结。

肿块以上结肠肠段明显扩张。

盆腔、肝脏、胃、腹主动脉旁、腹壁等无转移性结节。

手术经过：1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。

2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹。

3．探查腹腔，如术中所见。

拟行乙状结肠癌根治切除术。

4．游离左半结肠：沿降结肠旁沟剪开侧腹膜，上至乙状结肠上方10cm，下至直肠、乙状结肠交界处。

预定切除肠管至肿瘤上、下各10cm处。

将预定切除的肠段、系膜及肿大淋巴结与腹膜后组织分离。

注意保护输尿管及精索血管。

在肿瘤上方约5cm处扩张肠管处切开肠壁，放入螺纹管减压。

5．切除并吻合：在肿瘤上、下各10cm处切断肠管，移去切下的肠段。

两端肠管行端端吻合。

6．吻合切口：间断缝合侧腹膜及肠系膜裂口。

冲洗腹腔，确切止血后腹腔内灌注5- FU，清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。

7．手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。

26. 腹腔镜乙状结肠癌根治切除术术前及术后诊断：乙状结肠癌手术方式：腹腔镜乙状结肠癌根治切除术Laparoscopic麻醉方式：全麻术中所见：腹腔内无明显腹水，肝表面和盆腔未见明显转移灶；左上腹腔内可见广泛粘连，乙状结肠中下段可见一2*3cm大小肿块，未突破浆膜层，剖面可见肿瘤已经侵犯肠壁半周，下切缘距肿块约5cm，上切缘距肿块约9cm，肿块远端可见一1*1cm大小息肉状赘生物。

乙状结肠旁，乙状结肠系膜淋巴结均未见明显肿大。

手术经过：1．平卧，气插全麻，常规导尿，置下肢气压带，改膀胱截石位，消毒铺巾。

2．于脐下作弧行小切口，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。

3．拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔表面未见异常。

4．腹腔镜明视下再在下腹部作2个套管针穿刺，分别置抓钳和各种操作器械。

探查全腹，所见如上所述。

5．改头低脚高右侧卧位，提起乙状结肠系膜，分别用剪刀和双极电刀把乙状结肠系膜根部浆膜打开，游离松解，停气腹。

退出所有腹腔镜器械。

6. 在乙状结肠对应处作左下腹5cm横行切口，将乙状结肠从腹腔内提出，在根部分离结扎乙状结肠系膜动、静脉，血管保留断端结扎两道。

分别距肿块上下缘约9和5cm处分别切断结肠，切除乙状结肠肿块。

7. 将乙状结肠断端作端端吻合，前后壁均用可吸收缝线连续全层缝合，不可吸收线行浆肌层间断内翻缝合，两角处加强缝合。

检查吻合口通畅，直径约3cm。

缝合系膜间隙。

8. 冲洗腹腔，确切止血，清点器械无误后逐层关腹。

9. 手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。

27. 直肠癌（Mile’s operation） Rectal carcinoma术前及术后诊断：直肠癌 Rectal carcinoma手术方式：腹会阴联合直肠癌根治术（Mile’s operation）麻醉方式：插管全麻术中所见：肿瘤位于距肛4cm处直肠下端，直径约5cm，已浸润至浆膜层，与阴道后壁粘连。

术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。

手术经过：1．气插全麻，膀胱截石位，常规消毒铺巾。

2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。

腹腔探查入术中所见。

拟行Miles’手术。

3．用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开，并向盆腔部延长到直肠子宫陷凹。

向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管、卵巢血管。

向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。

4．切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠子宫陷凹，与对侧切口相会合，并认清右侧输尿管的走向。

切断肠系膜下动、静脉，近端双重结扎。

5．将降结肠外侧腹膜剪开置脾曲，充分游离结肠脾曲。

游离直肠至肿瘤下缘。

切断近端乙状结肠肠管。

6．会阴组手术，先扩肛，再用PVP-I消毒直肠内腔。

距肛3cm处切开皮肤，沿肛管游离，并分离肿块与阴道后壁之粘连，完整游离肿块及直肠与经腹组会合。

完整移除标本。

7．冲洗盆腔，确切止血，缝合盆腔底部腹膜，重建盆底。

清点器械无误后置一胸腔引流管于肛周间隙，逐层缝合会阴部切口。

常规关腹。

8．手术经过顺利，术中出血约400ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。

28. 直肠、肛管经腹会阴联合切除术(Miles’ operation)术前及术后诊断：直肠癌 Rectal carcinoma手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术 Abdominoperineal resection of anus and rectum麻醉方式：插管全麻术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。

肿瘤经腹未能触及。

直肠指检示肿瘤位于直肠前壁，距肛门5cm，可推动，上缘未及。

手术经过：1．气插全麻，膀胱截石位，常规消毒铺巾。

2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。

腹腔探查入术中所见。

拟行Miles’手术。

3．用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹）。

向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管、精索（或卵巢）血管。

向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。

4．切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹），与对侧切口相会合，并认清右侧输尿管的走向。

5．切断肠系膜下动、静脉，近端双重结扎。

提起乙状结肠及其系膜，钝性分离直肠后壁直达尾骨尖肛提肌平面。

分离直肠前壁和两侧直肠侧韧带，将直肠前后、左右都分离到肛提肌平面。

6．在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3cm的圆形切口，切除皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌、腹横肌后切开腹膜。

用一把肠钳由造口处伸入腹腔内，夹住近端乙状结肠，远侧再夹一把止血钳后，在两钳间切断乙状结肠。

将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹腔外4cm，采用开放吻合法作人工肛门，即将肠壁边缘全层与周围皮肤间断缝合一周，针距约1cm。

观察造口处结肠血供正常。

7．远端结肠断端结扎后用橡皮手套套上，送入骶前凹内。

8．会阴部手术组用荷包缝合关闭肛门口，距肛门3cm处作一梭形切口，前至会阴中间，后至尾骨尖端。

9．切开皮肤和皮下组织，沿坐骨结节及臀大肌内侧缘分离，并尽量切除坐骨直肠窝脂肪，显露肛提肌，结扎肛门动脉。

在尾骨尖前方切断肛门尾骨韧带。

切断左侧和右侧髂骨尾骨肌。

将肛门直肠向前方牵拉，切开盆筋膜壁层，钝性分离至骶骨前间隙，与腹部手术组会合。

将远端乙状结肠和直肠拉出切口外，切断部分耻骨直肠肌，直至将肛门、直肠和乙状结肠由会阴部切除。

10．冲洗腹腔及盆腔创面，确切止血，缝合盆腔底部两侧腹膜，重建盆底。

清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。

盆腔创面内置一200ml负压引流球后缝合会阴部切口。

11．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。

29. 直肠癌（dixon operation） Colon cancer术前及术后诊断：直肠癌 Colon cancer手术方式：直肠dixon根治切除术 Radical resection of colonal cancer麻醉方式：插管全麻术中所见：术中见盆腔、肠系膜、肝脏、胃、腹壁等无转移性结节。