零售药店申请验收资料
＊＊＊药店（房）
年月日
筹建受理编号：号
筹建通知编号：张食药监（2007）号药品经营许可证审批表
企业名称：
申请人：
填报日期：年月日
受理部门：张掖市食品药品监督管理局
受理日期：年月日
填报说明
1、本表中的表一、续表一及封面内容由企业按实际情况填写，表二中的内容由审查组现场验收及核实后填写（被审查企业意见由企业填写）。

2、药品零售企业经所在地的地（市）及食品药品监督管理局组织审查合格后，由地（市）及食品药品监督管理局填写表三中的审核意见及核准的内容、事项、报食品药品监督管理局备案。

3、药品批发企业经所在地的地（市）及食品药品监督管理局初审合格并签署意见后报省食品药品监督管理局，由省食品药品监督管理局组织审查组审查合格后，填写表三中的审核意见及核准的内容事项，报国家食品药品监督管理局备案。

4、本表中一式二份（批发企业一式四份），申请换发证企业和地（市）及省级食品药品监督管理局各一份。

5、本表中有*号的项为换证企业填写。

6、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。

表一
企业基本情况
（反面2）续表一
（正面3）
表二
现场审查情况
（反面3）
表三
审批意见
从业人员花名册
（正面）
药学专业技术人员备案表
（反面）
继续教育项目培训记录
从业情况记录
设施、设备目录。