1.目的：为了杜绝因患者身份识别错误造成医疗、护理不良事件，确保医疗安全。

2.依据：《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》《医疗核心制度》3.范围：全院各科室4.责任者:王瑛5.规定内容：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

3.121 查对制度附件1色达县人民医院“临床工作查对制度督查活动”实施方案为继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，进一步落实医疗护理核心制度，提高医疗护理质量，保障医疗安全，结合我院当前安全医疗现状，决定在全院范围内开展“临床工作查对制度督查活动”，制订实施方案如下：一、指导思想坚持以病人为中心，做到“制度在心中，落实在行动”，确保诊疗工作中查对制度落到实处，减少医源性损害，为患者提供科学、安全、有效的诊疗环境，实现患者安全目标。

二、组织领导（一）成立临床工作查对制度督查活动领导小组，制订实施方案，明确考核标准，督促查对制度的学习、评价、考核等工作。

组长：张华丽副组长：杜金玉成员：王瑛陈友万王清兵王祥林（二）成立临床工作查对制度督查考核小组，检查各科室查对制度自查整改情况，并依据方案要求实施考核。

1、医疗组：组长：杜金玉成员：张彬蒋登高2、护理组：组长：王瑛成员：俄谢拉姆更登格马章虹格桑志玛扎西志玛王芝秀3、药学组：组长：陈友万成员：李红4、医技组：组长：王清兵成员：高建群周娜三、督查活动实施步骤（一）学习、自查阶段1、组织学习：以科室为单位组织学习查对制度的内容，做到人人知晓、自觉运用和严格执行。

2、开展自查：在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实查对制度上存在的薄弱环节，究其原因，逐一分析，有针对性地制定出整改措施，每月底前写出书面自查整改报告至相应的管理部门（医、药、技交医务科，护理交护理部）。

（二）整改、督查阶段1、各科室通过自查，制定适合本科室实际的整改措施与办法，“边整改、边落实、边总结，边提高” , 认真落实查对制度，并使之“常态化、规范化、标准化”。

2、督查考核小组深入临床工作第一线，在了解和指导工作的同时，对各科室落实情况进行抽查，针对工作中出现的新情况、新问题进行分析，找出症结，抓住重点，严格执行考核制度，确保此活动的权威性和实效性。

（三）总结、点评阶段医院对“临床工作查对制度督查活动”实施情况进行全面总结，对活动开展好、制度落实有成效的科室、个人给予表彰，对活动开展不好、制度落实不到位的科室，给予全院通报批评，限期整改，并将科室落实查对制度情况纳入年度综合质量考核。

四、学习、督查、考核内容本次活动的学习、督查、考核内容包括：（一）各科室、部门的查对制度；（二）手术安全核查制度及流程；（三）手术部位标示制度；（四）患者身份识别制度；（五）医嘱执行制度；（六）医技科室检查报告审核制度；（七）危急值报告制度；五、督查活动形式各考核小组不定期下科室开展督查，其形式不拘一格，可随机采取书面考核、现场提问、现场考察工作流程等形式，督查医护人员临床工作查对制度的掌握和执行情况。

六、活动要求（一）提高认识，加强领导广大医护人员要充分认识本次“临床工作查对制度督查活动”的重要性和紧迫性，高度重视并积极参与，科主任护士长作为科室医疗质量与安全的第一责任人，要及时组织科室人员学习《方案》的精神和制度规范的要求，科室学习有签到，有记录，务必把查对制度贯彻在工作中，落实在行动上，提高医疗服务质量，确保患者安全。

（二）落实责任，务求长效各科室要按照《方案》的组织和时间要求，结合科室实际存在的问题，认真进行自查整改，责任到人，力求查对制度活动取得实效，并形成长效管理机制，把查对制度贯穿在日常医疗护理工作之中。

（三）举一反三，以点带面查对制度是医疗护理核心制度的重要组成部分，其执行的关键在于医护人员的工作责任心和诊疗工作过程中的医疗安全意识。

本次专项制度督查活动，旨在深入排查我院医疗护理安全隐患，发现制度监管方面存在的薄弱环节，进一步完善医疗护理规章制度和科学、合理的工作流程，以点带面，促进各项医疗护理核心制度的全面落实，营造严谨、慎独的诊疗工作氛围，减少差错事故，保障患者安全。

色达县人民医院附件2 医嘱制度及执行流程一、医嘱制度：1 .长期医嘱一般在上班后2小时内开出，要求层次分明，内容清楚。

转抄和整理准确，不得涂改。

如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。

临时医嘱应向护士交待清楚，医嘱要按时执行。

开写、执行和取消医嘱应签名并注明时间。

2.医师开写医嘱后，要复查一遍。

护士对可疑医嘱，应查清后方可执行。

除抢救或手术中外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对后执行，医师要及时补记医嘱。

每项医嘱只能包含一个内容。

3 .护士每班要查对医嘱，夜班查对日医嘱，每日由护士长组织总查对一次。

转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

4.凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士值班记录上注明。

5.医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理，但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

6.重整医嘱应在最后一项医嘱下面从左到右用红笔划线，线下正中用蓝黑钢笔标明“日期、时间、重整医嘱及医生签名”，再将需要继续执行的长期医嘱按顺序抄在下面。

二、执行医嘱流程：常规流程：阅读查对确认------------- 执行（操作前、操作中、操作后）疗效及不良反应观察1.医嘱处理：护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。

2.查对医嘱无质疑后确认医嘱。

附件3 患者身份的确认制度、方法及其核对程序1.严格执行查对制度，准确识别患者身份。

护士在标本采集，给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

2.能有效沟通的患者，实行双向核对法，既除核对床头卡以外还要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。

3.对无法有效沟通的患者，如手术、昏迷、神志不清、无自主力的重症患者、新生儿及不同语种或语言交流障碍、无名、儿童、镇静期间的患者必须按规定使用“腕带”标识作为患者身份识别标识；在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者的身份。

4.在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确定的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

5.对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

6.在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿科使用“腕带”作为患者身份识别标识。

7.填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。

8.腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。

项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息9." 腕带"原则上佩带在病人"左手”，患者识别制度，患者使用腕带松紧适度，皮肤完整无破损10 、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿）的患者识别措施，交接程序与登记制度。

10 、在检验、放射、CT 超声、放射治疗等直接与患者当面接触的科室 都应进行识别患者。

11、定期检查腕带使用情况，护理质量控制小组每月督导并有记录。

患者身份识别程序附件4护理查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护 士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查八对”，才能保证病人的 安全和护理工作的正常进行。

一、电子医嘱查对制度1•处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必 须问清后方可执行。

各班医嘱均由当班护士两名进行查对。

2•主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对， 每日大核对一次，并根据需要 进行重整。

整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。

3•抢救患者时，下达口头医嘱后执行者必须复诵一遍，由二人核对后方可执行， 并暂保留用过的空安瓿 ,抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间 为抢救当时时间。

在采血、给药 或输血等操作 前P 必须严格 执行患者身份 识别査对制 度.应至少使 用两种身份身 份识别方法 （床头卡*腕 带双向核对）4.医嘱每班查对，每日总查对，护士长每周总查对医嘱一次。

查对内容包括医嘱单（计算机医嘱）、执行卡、各种标识（饮食、护理级别、隔离）等，并设医嘱查对记录本。

二、服药、注射、处置查对制度1、服药、注射、处置必须严格执行“三查八对一注意”三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法、有效期。

一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。

2、备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。

4、对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓿；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

5、发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。

6、观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。

三、输血查对制度1、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对” 。

“三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。

“八对”：对病人姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血液有效期及配血试验结果。

2、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对” 确定无误后进行输血，并两人签名。

3、输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。

四、手术病人查对制度1、核对病人：应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。

把好“四关”：（1）接病人之前，与病房护士查对。

（2）进入手术间之前，与巡回护士查对。

（3）进入手术间之后，与麻醉医生查对。

（4）麻醉之前，与手术医生查对。

2、查对无菌包外3M 指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。

3、手术物品查对：（1）体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目（2）把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。