保乳手术(BCS)切口选择
我院常用切口
➢ 环乳晕切口
保乳手术(BCS)切口选择
保乳手术(BCS)切口选择
环乳晕切口并发症
（外形改变、水肿、组织 部分坏死）
保乳手术(BCS)切口选择
我院常用切口
➢ 环乳晕切口
优点
缺点
✓ 瘢痕隐藏于乳晕部 ✓ 切口离手术野远，对外形
影响较小 ✓ 可切除各象限肿瘤
保乳手术(BCS)禁忌症
绝对禁忌症
➢ 妊娠期间放疗者 ➢ 病变广泛或确认为多中心病灶，广泛或弥散分布的可疑
恶性微钙化，且难以达到切缘阴性或理想外形 ➢ 肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保
证病理切缘阴性 ➢ 患者拒绝行保留乳房手术 ➢ 炎性乳腺癌
保乳手术(BCS)禁忌症
相对禁忌症
Wuringer E. Plast Reconstr Surg, 1998,101:1486-1493.
保乳手术(BCS)关键问题
BCS适应症与禁忌症 BCS的切缘 BCS切口的选择 BCS术后的放疗
保乳术(BCS)后放疗
—BCS的禁忌症 —BCS的切缘 —BCS切口的选择 —BCS术后的放疗 —BCS术后复发
✓ 手术野暴露相对困难，需 要训练曲线
✓ 受乳晕大小限制 ✓ 放疗可能导致乳晕部水肿
组织坏死
环乳晕切口对乳头乳晕(NAC)感觉影响
➢ 我院常用切口
➢ 乳头乳晕复合体（NAC）感觉
第四肋间神经的外侧皮支是NAC恒定的支配神经，自腋中线第四肋间处穿过前距肌到达胸 大肌外侧缘，在胸大肌表面向内行走并在左乳4点钟方向和右乳8点钟方向进入乳腺组 织，在腺体内部继续行走约2cm后突然转向乳头方向行走直至NAC
原则：客观定量描述，避免主观
保乳手术(BCS)切缘的最新共识
保乳手术(BCS)关键问题
BCS适应症与禁忌症 BCS的切缘 BCS切口的选择 BCS术后的放疗
保乳手术(BCS)切口选择
NSABP 推荐切口 我院常用切口
➢ 肿块表面切口 ➢ 斜切口（外上象限肿瘤） ➢ 梭形切口（中央区肿瘤） ➢ 环乳晕切口
保乳手术(BCS)关键问题
BCS适应症与禁忌症 BCS的切缘 BCS切口的选择 BCS术后的放疗
保乳手术(BCS)适应症
适应症（2015年中国抗癌协会）
针对有保乳意愿且无保乳禁忌症的患者 ➢ I/II期，cT1/T2期，尤其适合肿瘤最大直径≤3cm，且乳
房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保 持良好乳房外形 ➢ III期（炎性乳癌除外），经术前化疗或术前内分泌治 疗降期充分后达到保乳手术标准时也可以慎重考虑
手术为主+综合治疗时期 ── 1980’s
生物学指导时期 ──┬ 改良根治术
Fisher(1985)
└ 保乳术
（局部扩大切除+选择性腋淋巴结清扫）
保乳手术（BCS）目的
符合恶性肿瘤外科治疗原则（最大限度切除肿瘤 组织，最大限度保留正常组织）
符合肿瘤微创治疗的发展趋势 符合肿瘤外科治疗个体化的发展趋势 有利于患者的心理康复 符合乳腺癌治疗策略由“最大可耐受治疗”向“
保乳手术(BCS)切缘的最新共识
模式化的保乳标本取材 记录单可以清楚显示标 本位置、取材方式、肿 块位置等等细节
每个切面依次取材，并 在图中标明取材部位， 编号
保乳手术(BCS)切缘的最新共识
保乳手术后扩大切除的切缘取材
根据外科医师提供的信息定位标本，通常外科医 师用丝线标记客观切缘，用一种颜色(蓝色或黑色) 涂抹切缘
Yu KD, Ann Surg Oncol 2007; 14: 2502–09.
时间
2013年
2014年
2015年
保乳率 SLNB率
32.71% 36.45%
24.03% 40.31%
35.66% 53.45%
保乳手术(BCS)关键问题
BCS适应症与禁忌症 BCS的切缘 BCS切口的选择 BCS术后的放疗
最小有效治疗”的转变
保乳手术(BSC)发展史
1961 年，Guy Hospital 首次开展乳腺癌BCS 临床试验
1973年，Veronesi等设计了米兰实验 1976年，Fisher等设计了NSABP B-06试验 1990年，美国国立卫生研究院（NIH）公布乳
腺癌保乳手术共识 2005年，NCCN指南确定无禁忌症的I/II期乳腺
Gonzalez F. Plast Reconstr Surg ,1993,92:809-814; discussion 815-808.
环乳晕切口对乳头乳晕(NAC)血供影响
NAC的血供主要来自乳房深部的垂直血管，环乳晕切口切除 肿瘤后，NAC血供不会受到较大影响
Wuringer E. Plast Reconstr Surg, 1998,101:1486-1493.
环乳晕切口对乳头乳晕(NAC)血供影响
NAC的血供主要来自乳房深部的垂直血管，环乳晕切口切除 肿瘤后，NAC血供不会受到较大影响
Wuringer E. Plast Reconstr Surg, 1998,101:1486-1493.
环乳晕切口对乳头乳晕(NAC)血供影响
NAC的血供主要来自乳房深部的垂直血管，环乳晕切口切除 肿瘤后，NAC血供不会受到较大影响
早期乳腺癌保乳手术一些 相关问题及经验体会
乳腺癌外科治疗的演变
肿块切除时期 ─── 肿块切除 Billroth (1867－1876)
病理解剖学 指导时期
┌ 根治术 ─┤ 扩大根治术
└ 超根治术
Halsted(1894), Meyer(1891) Margottini(1949) Urban(1951)
15 yrs 12 yrs
73% 63%
65% 59%
N/A
50%
49%
NCI USA
10 yrs
77%
75%
72%
69%
EORTC
Danish Breast Cancer Group
8 yrs 6 yrs
54% 79%
61% 82%
N/A
70%
66%
保乳手术（BSC)现状
欧美>50% 中国:约10%
➢ 活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶 原血管疾病者，对放疗耐受性差
➢ 同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者，需获知放疗剂 量及放疗野范围
➢ 肿瘤直径＞5cm ➢ 靠近或侵犯乳头（如乳头paget病） ➢ 影像学提示多中心病灶 ➢ 已知乳腺癌遗传易感性强（如BRCA1突变），保乳后
同侧乳房复发风险增加的患者
癌患者均可行BCS
保乳手术(BSC)发展史
Trial
Endpoint Overall Survival Disease-free Survival CS&RT Mastect CS&RT Mastect
NCI Milan
18 yrs
65%
65%
N/A
Institut Gustav Roussy NSABP B-06
Gonzalez F. Plast Reconstr Surg ,1993,92:809-814; discussion 815-808.
环乳晕切口对乳头乳晕(NAC)感觉影响
第四肋间神经的外侧皮支是NAC恒定的支配神经，自腋中线第四肋间处穿过前距肌到达胸 大肌外侧缘，在胸大肌表面向内行走并在左乳4点钟方向和右乳8点钟方向进入乳腺组 织，在腺体内部继续行走约2cm后突然转向乳头方向行走直至NAC
IBTR的风险增加不会因放射治疗，全身治疗 （内分泌治疗、化疗、生物治疗）或良好的 生物学特征而降低
保乳手术(BCS)切缘的最新共识
保乳手术(BCS)切缘的最新共识
国内目前保乳标本 的取材现状
切缘断端选择性取材---以点代面
脂肪组织术中冰冻快速 制片困难，且冰冻等候 时间过长
肿瘤大小，完全来源大 体取材时的测量数据
保乳手术(BCS)切缘的最新共识
将二次切缘以垂直染料标记方向连续切片取材
保乳手术(BCS)切缘的最新共识
保乳手术标本的基本要求 在时钟表盘图上标出肿
瘤的具体位置
标本保持完整，勿切开
系线标记标本方向
保乳手术(BCS)切缘的最新共识
术中快速冰冻问题
若肉眼切缘阴性则不用做冷冻检查，直接取材做 石蜡评估
对切缘阳性的部位无法 精准定位
保乳手术(BCS)切缘的最新共识
1、六种颜色标记法
• 用六种颜色不同的染料涂 抹标本表面，分别标记上 缘、下缘、外侧缘、内侧 缘、前面和后面
• 沿垂直于标本的长轴每间 隔3～5 mm切开，仔细检 查每片组织中的病变，测 量肿瘤大小，肿瘤距每个 切缘的距离
保乳手术(BCS)切缘的最新共识
保乳手术(BCS)切口选择
我院常用切口
➢ 中央区肿瘤的梭形切口（乳头paget病等）
肿瘤位中央区，采取以病灶为中心的平行四边 形切口，完整切除病灶包括乳头、乳晕
保乳手术(BCS)切口选择
我院常用切口
➢ 中央区肿瘤的梭形切口（乳头paget病等）
肿瘤位中央区，采取以病灶为中心的平行四边 形切口，完整切除病灶包括乳头、乳晕
Gonzalez F. Plast Reconstr Surg ,1993,92:809-814; discussion 815-808.
环乳晕切口对乳头乳晕(NAC)感觉影响
➢ 我院常用切口
➢ 乳头乳晕复合体（NAC）感觉
第四肋间神经的外侧皮支是NAC恒定的支配神经，自腋中线第四肋间处穿过前距肌到达胸 大肌外侧缘，在胸大肌表面向内行走并在左乳4点钟方向和右乳8点钟方向进入乳腺组 织，在腺体内部继续行走约2cm后突然转向乳头方向行走直至NAC