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医疗质量安全管理目标责任书
（临床科室版）
医疗质量与安全管理是医院管理的核心，是医院发展之本，临床科室科主任是本科室医疗质量安全管理的第一责任人。
为进一步加强医疗质量安全管理，落实执行医疗卫生管理法律法规和医院管理各项规章制度、诊疗规范、操作规程，提高医疗质量，保障医疗安全，减少医疗纠纷，保护患者和医务人员的合法权益，以国家《三级医院评审标准》的医疗质量安全目标指标为依据，与各临床科室签订医疗质量安全管理目标责任书。
一、医疗质量安全目标指标：
1、平均住院日≤14.5天；
2、保持适宜的床位使用率≤93%；
3、医院和科室应急预案与流程的知晓率100%；
4、患者满意度≥95%；
5、入院三日确诊率≥95%；
6、上级医师对诊疗方案核准率100%；
7、治愈好转率≥95%；
8、危重患者抢救成功率≥80%；
9、入院诊断与出院诊断符合率≥95%；
10、临床诊断与病理诊断符合率≥90%；
11、手术前与手术后诊断符合率>95%；
12、手术并发症发生率<0.3%；
13、I类切口甲级愈合率≥97%；
14、I类切口手术（手术时间≤2小时），预防性抗菌药物使用比例≤30%；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时；
15、住院患者抗菌药物使用率≥60%；抗菌药物治疗住院患者微生物送检率≥30％；
16、医务人员对输血相关制度知晓率100%，输血前感染指标、肝功检查率100%，输血前评估指征或检测指标符合率100%，输血质量知情同意书签署率100%；输血治疗病程记录100%符合规范；
17、医师履行对患者及家属或委托人进行手术、特殊检查、特殊治疗知情同意告知，
患者及家属或委托人对知情同意书内容有充分的理解，知情同意书内容规范完整，合格率100%，知情告知率100%，医患双方签字率100%；
18、履行医患沟通、知情告知医疗文件患者签字率100%；
19、《病历书写规范》医师知晓率100%，病历书写考核合格率100%；
20、病历甲级率≥90%，无丙级病历；
21、病案首页主要诊断正确率100%
22、因病案质量缺陷导致医疗投诉、医疗纠纷发生率为0；
23、运行病历按规定时限完成率100%；
24、归档病历出现“左、右”、“男、女”错误、严重时间错误率为0；
25、手术记录及未手术期病程记录及时完整，合格率100%
26、出院小结规范率100%
27、病历7日归档率100%；
28、各种检查申请单书写合格率≥98%；
29、医嘱、处方书写合格率≥95%；
30、院内急会诊到位时间≤10分钟；
31、手术风险评估执行率100%；
32、手术安全核查率100%；
33、涉及双重、多结构、多平面手术者手术标记执行率100%；
34、术前准备制度落实执行率100%；
35、肿瘤手术切除组织送检率100%
36、手术分级授权管理制度与程序医师知晓率100%，执行率100%；无越级手术或未经授权擅自开展手术案例。
37、申请大型设备(CT、MRl)检查阳性率≥60％；
38、申请大型X线设备检查阳性率≥50％；
39、标本采集、运送规范，标本合格率≥95%；
40、院内感染率≤8%；
41、I类切口感染率≤1.5%；
42、医务人员手卫生知晓率100%
43、手卫生依从性≥95%；
44、洗手正确率≥95%，手术室100%；
45、执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。
46、对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。
47、医务人员对患者安全目标的知晓率≥90%。
48、护理文书合格率≥98%；
49、高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%；
50、患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%；
51、高危患者入院时压疮的风险评估率100%；
52、处方、医嘱正确执行核对程序，正确执行率100%；
53、急救设备、药品完好率100%；
54、危重患者护理合格率≥90%；
55、传染病报告率100%，报告合格率≥95%，漏报率为0；
56、继续医学教育学分完成率≥95%；
57、院科学习培训参加率>95%；培训考核合格率≥95%，重点内容考核合格率100%；
58、三基考核合格率100%；
59、开展防范医疗风险确保患者安全相关知识、技能教育与培训，重点科室、重点岗位、重点人群培训率≥80%；
60、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；
61、医护人员对医疗安全不良事件报告制度的知晓率100%；
62、每百张开放床位非惩罚行医疗安全不良事件年报告≥20件；
63、医疗投诉、纠纷<0.3%/年住院人次；医疗差错、事故发生率为0；
64、18项医疗质量安全核心制度执行率100%。
65、临床路径管理：
（1）临床路径管理入组率≥50%；
（2）临床路径管理入组完成率≥70%；
（3）临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平。
（4）临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、30日再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症合并症发生率较前下降或持平。
（5）临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平。
二、责任追究与处罚：
1、各临床科室应严格按照医疗卫生管理法律法规和医院管理各项规章制度、18项医疗质量安全核心制度、诊疗规范、操作规程开展诊疗活动，完成医疗质量安全目标。
2、按照医院各项管理考核制度、标准、办法进行考核。
3、因违规违章造成医疗纠纷的直接责任人将降薪、降职、停岗、解聘处理。
4、一年以内发生两次以上医疗纠纷者加倍处罚。
5、本年度考核中，按照本责任书中医疗质量安全目标指标进行考核，考核结果与评选、评优、晋级、晋升挂钩，发生医疗事故者实行一票否决。
院长签字：
科室：
责任人签字：
2020年1月1日
备注： 1、本目标责任书一式两份，科室医院各一份；
2、本目标责任书双方签字后生效。