咳嗽张戴人治㶏阳刘氏男子，年二十余，病劳嗽咯血，吐唾粘臭不可闻。

秋冬少缓，春夏则甚，寒热往来，日晡发作，状如痎疟，寝汗如水。

累服麻黄根、败蒲扇止汗，汗自若也。

又服宁神散、宁肺散止嗽，嗽自若也。

戴人先以独圣散涌其痰，痰如鸡黄，汗随涌出，昏愦三日不醒。

时时饮以凉水，精神稍开，饮食加进。

乃与桂苓甘露饮、人参半夏丸，服之不辍，数日乃愈。

又治东门高三郎，咳嗽年半，耳鸣三月矣。

嗽脓血，面多黑，身热，喉中不能发声。

戴人曰：嗽之源，心火之胜也。

秋伤于湿，冬生咳嗽。

冬水既旺，水湿相接，隔绝于心火，火不下降，反而炎上，肺金被烁，发而为嗽。

金煅既久，声不能发，医者补肺肾，皆非也。

令备西瓜、冰雪等物。

乃用涌泄之法，继以去湿之药，病日已矣。

丹溪治一男子，三十五岁，因连夜劳倦不得睡，感嗽疾，痰如黄白脓，嗽声不出。

时初春大寒，医与小青龙汤四帖，觉咽喉有血腥气上逆，遂吐血线，自口中左边出一条，顷遂止，如此每一昼夜十余次。

诊其脉弦大散弱，左大为甚，人倦而苦于嗽。

丹溪云：此劳倦感寒，因服燥热之剂以动其血，不急治，恐成肺痿。

遂与参、芪、术、归、芍、陈皮、炙甘草、生甘草、不去节麻黄，煎成，入藕汁，服两日而病减嗽止。

却于前药去麻黄，又与四帖，而血证除。

脉之散大未收敛，人亦倦甚，食少。

遂于前药去藕汁，加黄芩、砂仁、半夏。

至半月而安。

丹溪治一人，年五十余，患咳嗽，恶风寒，胸痞满，口稍干，心微痛，脉浮紧而数，左大于右，盖表盛里虚。

问其素嗜酒肉有积，后因接内涉寒冒雨忍饥，继以饱食酒肉而病。

先用人参四钱，麻黄连根节一钱五分，与二三帖，嗽止寒除。

改用厚朴、枳实、青陈皮、栝蒌、半夏为丸，参汤送下，痞除。

震按：咳嗽痰血声不出，今人不过养阴清肺而已，有敢用吐下药者哉！又敢用参、芪、归、术、麻黄者哉！至如暴嗽恶风寒，其脉证皆属表邪，而其因则系里虚，今人不过轻剂散之和之而已，敢以人参、麻黄并用哉！然非麻黄、人参并用，势必淹缠日久，合于伤风不醒积成痨之说矣。

可见善医者法门广大无边，不善医者小心与大胆均误也。

汪石山治一妇，年三十，质弱，产后咳嗽痰臭。

或作肺痈治，愈剧，两脚渐肿至膝，大便溏泄，小腹胀痛，午后发热，面红气促，不能向右卧。

汪诊脉虚小而数，曰：凡咳嗽左右向不得眠者，上气促下泄泻者，发热不为泻减者，皆逆候也。

按此病原于脾。

经曰：脾主诸臭，入肺为腥臭，入心为焦臭，入肝为腐臭，自入为秽臭。

盖脾不能营运其湿，湿郁为热，酿成痰之臭也。

经曰：左右者，阴阳之道路。

脾虚则肺失所养，气劣行迟，壅遏道路，故咳嗽气促，不能右卧也；脾虚必夺母气以自养，故心虚发热而见于午也；脾主湿，湿胜则内渗于肠胃为溏泄，外渗于肌肉为浮肿。

今用参、术、甘草补脾为君，茯苓渗湿为臣，麦冬保肺气，枣仁安心神为佐，陈皮、前胡消痰下气为使，东壁土受阳气最多，用之为引，盖土能解诸臭，亦能补土，取钱氏黄土汤之义也。

服一帖，前病略减。

病者喜，汪曰：未也。

过时失治。

午后发热，真阳脱矣。

泄而脚肿，脾气绝矣。

必数服后无反复，方是佳兆。

震按：《难经》本文，心主臭，入肝为臊臭，入肾为腐臭，入脾为香臭，盖腐即秽也。

汪公以臊臭作腐臭，香臭作秽臭，换易字面，牵合已说，殊属未妥，何不于酿成痰臭之下？继之曰脾虚则土陷水中，反现所胜之脏之臭而秽也。

第其立方，专主于补，不用清热药以解臭，而佐东壁土以解臭，洵是高手。

又按：脾臭主香者，如无病人见饮食，自有馨香气味，即脾脏本体之臭为用也。

若病人见饮食，不以为香，反以为恶，是脾失其职，体变而用亦变也。

此义汪公未曾详说。

一人年十九，面白质弱，因劳思梦遗，遂吐血碗余，自是微咳倦弱。

后忽身发大热，出疹，疹愈，阴囊痒甚，搓擦水流。

敷以壁土，囊肿如盏大，遂去土，以五倍子涂少蜜，炙燥为末敷之，遂愈。

复感风寒，其嗽尤甚，继以左右胁痛。

石山诊其脉虚而数，外证畏风寒，呕恶，倦动，粪溏气促。

曰：此金极似火也。

夫心属火而藏神，肾属水而藏志，二经俱属少阴，而上下相通。

今劳思则神不宁而梦，志不宁而遗，遗则水不升而火独亢也。

肝属木，主藏血，其象震，震为雷，心火既亢，同类相应，引动龙雷之火，载血而溢出于上窍矣。

肝脉环绕阴器，亦因火扰而痛痒肿胀也。

火胜金，故肺经虚而干咳；皮毛为肺之合，更因火郁而发疹；大肠为肺之府，故亦传导失宜而粪溏；金虚不能平木，木火愈旺而凌脾，脾虚则呕恶食减。

经曰：壮火食气。

脾肺之气为壮火所食，故倦于动作，而易感风寒也。

《经》言两胁者，阴阳往来之道路也。

为火阻碍，则气不利而痛矣。

然火有虚有实，有似火而实非火。

故经言有者求之，无者求之。

虚者责之，实者责之。

此治火大法。

前证之火，皆虚火也，非水湿所能折，惟甘温之剂，可以祛除。

且经言形寒饮冷则伤肺，又谓脾胃喜温而恶寒，当用甘温健其脾，则肺经不虚，而咳嗽气促自愈；肝木有制，而咳嗽吐血自除，虚妄之火亦自息矣。

以参、芪各四钱，神曲、山楂各七分，白术、麦冬、贝母各一钱，甘草五分，炒干姜四分。

服十余帖，脉数减，嗽渐平。

震按：此证似宜养阴，其复感风寒，似宜清理，即见识高者，亦必先以轻剂解表，后用养阴健脾，乃汪公竟进参、芪各四钱，佐干姜少许，岂今人所能及哉。

脉数减，嗽渐平，信非熟地、阿胶所能胜任。

薛立斋治儒者张克明咳嗽，用二陈、芩、连、枳壳，胸满气喘，清晨吐痰，加苏子、杏仁，口出痰涎，口干作渴。

薛曰：侵晨吐痰，脾虚不能消化饮食也；胸满气喘，脾虚不能生肺金也；涎沫自出，脾虚不能收摄也；口干作渴，脾虚不能生津液也。

遂用六君、炮姜、肉果补脾，更用八味丸以补土母而愈。

震按：此条不载脉象，以意度之，脉必虚数。

观前医之用芩、连，脉数可知矣。

若脉虚软不数，谁不能用六君、八味哉！汪薛二公高处在此，然又不可奉为秘诀。

请阅后述诸案，便知法非一例。

〔附〕韩飞霞旅寓北方，夏秋久雨，天行咳嗽头痛，用天水散，以葱姜汤调服，应手取效，日发数十斤。

此盖甲己土运，湿令痰壅肺气上窍，但泻膀胱下窍而已，不在咳嗽例也。

李士材治太学史明，经年咳嗽，历医无效，自谓必成虚痨。

李曰：不然。

脉不数不虚，惟右寸浮大而滑。

是风痰未解，必多服酸收，故久而弥盛。

用麻黄、杏仁、半夏、前胡、桔梗、甘草、橘红、苏子。

五剂知，十剂已。

张远公三年久嗽，服药无功，委命待尽，偶遇士材而乞诊。

李曰：饥时胸中痛否？远公曰：大痛。

视其上唇白点如粞者十余处，此虫啮其肺，用百部膏一味，加乌梅、槟榔与服，不十日而痛若失，咳顿止矣。

令其家人从净桶中觅之，有寸白虫四十余条，自此不复发。

孙东宿治许卓峰，多酒多怒人也，上吐血，下溲血，咳嗽声哑，医皆以为瘵，辞不治。

孙诊其脉，左关弦大，右寸下半指，累累如薏苡子状。

乃曰：此有余证也。

作瘵治者非。

盖其人好酒，酒属湿热，助火生痰，火性炎上，迫肺不降，积而生痰，壅于肺窍，以致失音，此痰壅之哑，非肺痿之哑也。

其性又多怒，怒气伤肝，故血妄行而不归经，以致吐血尿血。

法宜清热开郁化痰，导血归原。

若二地、二冬辈滋阴之药，反助其塞而益其热，声音何由而开？况血随气行，气不清，血又何得归原哉？（雄按：此与承溪之论错经妄行，可以互相发明。

）乃用滑石、青蒿，解酒热为君，贝母、郁金、山栀仁、香附，开郁为臣，杏仁、桔梗、丹皮、丹参、小蓟、甘草，化痰清血为佐使。

服十帖，血果止。

又以贝母一两，童便浸一日，为末，柿霜等分，时时抄舌上化下。

五日而声音爽矣。

张路玉治包山金孟珍，正月间，忽咳吐清痰，咽痛，五六日后，大便下瘀晦血甚多，延至十余日，张诊其脉，六部皆沉弦而细，此水冷金寒之候也。

遂与麻黄附子细辛汤，其血顿止。

又与麻黄附子甘草汤，咽痛亦可，而觉心下动悸不宁。

询其受病之源，乃醉卧渴引冷饮所致。

改用小青龙去麻黄加附子，悸即止，咳亦大减，但时吐清痰一二口，乃以桂、酒制白芍，入真武汤中与之。

咳吐俱止，尚觉背微恶寒倦怠，更与附子汤二剂而安。

震按：咽痛下血，不以风火治，而以辛温燥热药始终获效者，由其善于识脉也。

又治礼科姜如农长媳，喘咳无痰，灼热自汗，而怀妊七月。

先曾服和解清肺药二十余剂，其咳转剧，胎渐不安。

邀张诊之，六脉皆濡大无力，右手寸关独盛而涩。

曰：此热伤肺气也。

反与和解药，逼令汗出，致肺气益燥而咳逆愈甚。

不得已，复用苦寒折之，则火转郁伏而不散也。

遂用大剂葳蕤，及川芎、杏仁、白薇、甘草，取葳蕤汤之半；更以当归、桔梗、五味、黄芪，益气生津，固肌敛肺。

二剂汗止咳减，胎亦向安。

更加生诃子皮，四剂而痊。

又治吴佩玉次女，伤风咳嗽，先前自用疏风润肺止嗽之药，不应，转加呕渴咽痛。

石顽诊之，六脉浮滑应指。

因与半夏散，三啜而病如失。

或问咳嗽咽痛而渴，举世咸禁燥剂，今用半夏辄效，何也？曰：用药之权衡，非一言而喻也。

凡治病必求其本。

此风邪挟饮上攻之暴嗽，故用半夏、桂枝，开通经络，迅扫痰涎，兼甘草之和脾胃而致津液。

风痰散，营卫通，则咽痛燥渴自已。

设泥其燥渴而用清润滋其痰湿，经络愈壅，津液愈结，燥渴咽痛，愈无宁宇矣。

不独此也，近世治风寒咳嗽，虽用表药，必兼桑皮、黄芩、花粉，甚则知、柏之类。

少年得之，必种吐血虚损之根。

中年以后得之，多成痰火喘嗽之患。

然此辈之妙用，在于预为地步，诊时泛谓阴虚，防变不足之证。

初时元气未衰，服之邪热暂伏，似觉稍可。

久之真气渐伤，转服转甚，安虑其不成虚损耶。

及见吐血，则不问何经腑脏，属火属伤，血之散结，色之晦鲜，瘀之有无，概以犀角地黄寒凉止截之剂投之，致血蓄成根。

向后或二月一月一发，虽日服前药不应矣。

凡此之类，未遑枚举。

尝见一人患项肿发热，延伤寒家视之，则曰大头伤寒，以表药发之，并头亦胀，确然大头无疑矣。

病家以其治之益甚，又延杂证家视之，则曰湿热痰火，以里药攻之，则头与项前左半皆消，但项后右侧偏肿，则又确乎非大头而为杂证矣。

病家又以肿在偏旁，疑为痈毒，更延痈疽家视之，则曰对口偏疽，以托里敷外药治之，则气血益滞，热不得泄，郁遏竟成溃疡矣。

本一病也，治之迥异，证亦屡迁，可见其病随药变之不诬耳。

第末俗所趋，非此不足以入时，何怪乎圣人性命之学，沦胥不返，遂至若是耶。

震按：张公此论，曲尽时医丑态。

然谓表药必兼桑皮、芩、粉，血证必用犀角地黄，恐不至众人皆醉如此。

至于病随药变，实有其事，所以旧有不服药为中医之说。

若欲见病知源，投药辄效，随其寒热虚实，应以温凉补泻，不执一法，不胶一例，变化生心，进退合辙者，其惟丹溪先生乎？丹溪则药随病变，病随药愈，宁有病随药变，药为病困之理哉？《临证指南》咳嗽门，方法大备，温凉补泻皆全，而轻松灵巧处，与丹溪未易轩轾也。