是□ 否□
操作者
检测指标
输血24小时候
Hbg/L
PLt×109/L
HTC%
Albg/L
其他：
输血无效描述：
临床症状无改善、检测指标无提高、出血、渗血无改善
临床症状：
改善□ 未改善□
有效输血：
是□
否□
经治医生
上级医生
临床合理输血评价记录
XX医院
临床合理输血评价记录
科室姓名性别：男/女 住院号临床诊断
血型：
输血前合理评估
输血过程记录
输血后的评价
临床输血前合理性评估：
临床医生是否依据《临床输血技术规范》中规定的输血适应症提输血申请：
是□ 否□
患者输血前病历记录：
申请输血医嘱□
输血医嘱□
签署《输血治疗知情同意书》□
填写《临床输血申请单》□
输血结束时间 时 分
输入血液成分：
红细胞悬液U
血 浆ml
血 小 板U
冷 沉 淀U
其他
输血过程的病情观察及监测病人状态
良好□ 一般□ 差□
输血反应
﹥无□
﹥有□
﹥发热反应□
﹥过敏反应□
﹥细菌感染□
﹥血红蛋白尿□
﹥其他□
有输血反应的血液条码号：
有输血反应的填写输血反应反馈单：
是□ 否□
血袋按要求保存、处理：
输血史：有□ 无□
妊h（D）血型
输血前检测：
血液学：有□ 无□
免疫学：有□ 无□
输血前评估：
患者状况：
检测指标：Hbg/L,PLt×109/L，Albg/L，PT
APTT。
输血适应症明确 是□ 否□
经治医生
上级医生
输血记录 年 月 日
输血开始时间 时 分