促红细胞生成素（EPO）产生减少 铁缺乏 红细胞生成抑制因子 其它造血原料的缺乏 甲状旁腺功能亢进 铝中毒
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※
红细胞破坏增加 红细胞生存期缩短(正常1/3) 溶血 出血 慢性失血:透析/生化检测(1－4升 /y） 胃肠道失血
内容

肾性贫血的原因


何时开始贫血的检查及检查指南
铁剂治疗

胃酸缺乏或应用H2阻滞剂减少铁的吸收
接受rHu-EPO治疗的慢性肾性贫血病人 予以静脉铁剂治疗的理由

大多数血液透析病人口服铁剂不能维持充分的铁储 备，由此导致中度贫血，使得患病率和死亡率增加 使用静脉铁剂可以增加Hgb/Hct，从而改善慢性肾 脏病病人的患病率和生存率 静脉使用铁剂对健康的益处超过它的副作用



血清铁 总铁结合力 转铁蛋白饱和度 血清铁蛋白

大便潜血
评价贫血的指标


血红蛋白（ Hgb ） 红细胞压积（Hct）


血样在室温下贮存时Hgb的稳定性较Hct好 Hgb检测数值所受因素（如高血糖）较Hct少 Hgb检测的变异系数较Hct小
铁吸收
肠内腔
铁吸收: 十二指肠和空肠的上段 去铁铁蛋白（apoferritin):
功能性缺铁
铁蛋白正常或升高（铁贮备正常）
TSAT<20%
低色素红细胞比例>10% 严重时MCV或MCHC下降 EPO治疗无效 静脉铁剂治疗疗效显著？
网状内皮阻滞
慢性炎症: 网状内皮系统增生，网状内皮细胞合 成乳铁蛋白（ lactoferrin ）迅速增加，乳铁 蛋白与铁离子强的结合力，与转铁蛋白竞争铁离 子铁的摄取增加，铁的释放减少。 其特点: 血清铁蛋白(SF)迅速升高 转铁蛋白饱和度(TSAT)下降


美国NKF K/DOQI关于 慢性肾脏病贫血治疗的指南建议

血液透析病人试用口服铁剂治疗是可以的， （观点）但是很难保持转铁蛋白饱和度>20%， 血清铁蛋白>100ng/ml 和Hgb/Hct 在11-12g/dl /33%-36% 。（证据）多数血透患者需给予静脉 铁剂治疗贫血（证据）
NKF K/DOQI关于 慢性性肾脏病贫血治疗的建议
rHu-EPO的临床应用
开始进行肾性贫血检查的时机

存在慢性肾功能不全（Scr 2mg/dl) 出现下述情况之一：

绝经期前女性及青春期前病人血红蛋白< 11g/dl (Hct<33% ) 绝经期后女性及成年男性病人血红蛋白< 12g/dl (Hct<37% )

评价贫血的指标



红细胞参数 网织红细胞计数 铁的参数
成年男性及闭经后女性： Hb<12g/dl，HCT<37% 闭经前女性： Hb<11g/dl，HCT<33%
初始用药剂量
初始剂量：50-150 u/kg/w，每周分2-3次； 皮下注射：80~120 u/kg/w 静脉注射：120-180 u/kg/w
用药途径
皮下注射或静脉注射
皮下注射优于静脉注射，剂量可减少1/3
单核-巨噬细胞系统:
铁蛋白+含铁血黄素(不溶于水,不能用)
部分变性/分解
血清铁蛋白
体内的铁贮备(肝脏、脾脏和骨髓内网状内皮系统)铁含 量



SF对缺铁诊断的特异性和敏感性均不高
急性期反应蛋白: 急慢性炎症、肿瘤和肝脏疾病升高
SF〉500ng/ml与感染有关。
转铁蛋白饱和度
TSAT:造血时体内铁的利用度
平100ng/ml（证据）
补铁治疗的方法

口服补铁
剂量（证据） 成人剂量：>200mg 元素铁/d，分2-3次服用


小儿：2-3mg/kg/d
制剂 硫酸亚铁（含20%元素铁） 葡萄糖酸亚铁（含12%元素铁） 琥珀酸亚铁（含33%元素铁）

口服补铁注意事项

口服的铁剂在空腹或无其它药物时吸收最好 （证据）
血液透析病人如果转铁蛋白饱和度20%，血清铁 蛋白水平100ng/ml而Hgb/Hct<11g/dl/33%， 以及那些需要相对较大量EPO才能保持Hgb /Hct 在11-12g/dl /33%-36% 的病人，可以给予静脉 输注铁剂观察，总量1g, 在至少8-10周完成。 (观点)

美国NKF K/DOQI 关于慢性肾脏病贫血治疗的指南建议
肾性贫血
贫血是慢性肾衰竭的重要并发症

各种慢性肾脏疾病的晚期都会出现肾功能损害, 贫 血的发生及严重程度与肾小球滤过率（ GFR）水平相 关, 大约在GFR小于60mL/min/1.73m2 时贫血的发生 率升高 贫血的严重性与肾衰的程度和持续时间有关

图 1 .不同GFR水平下的贫血发生率，来自加拿大多中心纵列 研究的446名患者的资料。所有的病人均于1994年到1997年由 肾脏病专家诊治，并均未接受EPO治疗，也未行动静脉造瘘 术

当TSF50%和SF800ng/ml，可继续应用静脉铁剂， 但剂量减少1/2-1/3（观点）
铁状况的监测频率

开始使用EPO治疗和为达到Hgb/Hct目标而增加 EPO剂量ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 接受静脉铁剂治疗的病人至少每三个月检查一次， 直到Hgb / Hct达到目标（观点） 未接受静脉铁剂治疗的病人应每个月检测转铁蛋 白饱和度和血清铁蛋白（观点）
TSAT<20%，提示铁缺乏
TSAT<20%，同时FS< 100 ng/ml，提示真性缺铁
（absolute iron deficiency)。
TSAT<20%，同时FS>100ng/ml，提示功能性缺铁 (functional iron deficiency)。
缺铁的原因: 失血 功能性缺铁 网状内皮阻滞（reticuloendothelial blockade) 吸收减少
功能性铁缺乏 rHuEPO治疗过程中，铁利用增加


SF100ng/ml，但TSAT相对低
NKF K/DOQI关于慢性肾脏病 贫血治疗的建议

慢性肾脏病病人应有足够的铁以达到并保持 Hgb /Hct在11-12g/dl/33%-36%
（证据）

为了达到并保持Hct/Hgb目标值，应补充足够
的铁剂使转铁蛋白饱和度20%及血清铁蛋白水
EPO的生理功能及其机制
促进红系祖细胞分化与增殖； 抑制CFU-E凋亡；
EPO生成的调控
正常血清浓度：6-32mU/ml; 缺氧是影响EPO生成的主要因素之一
氧分压、Hb携氧能力、Hb浓度
氧感受器：血红素蛋白
其他：某些激素、细胞因子、cAMP、
转录激活蛋白等。
何时应开始促红素治疗？
Scr2mg/dl?
EPO治疗
铁剂治疗
贫血未纠正
贫血纠正，定期随访
内容

肾性贫血的原因


何时开始贫血的检查及检查指南
铁剂治疗
rHu-EPO的临床应用
慢性肾衰竭病人普遍存在铁缺乏

慢性肾脏病贫血病人中的25%-37.5%存在铁缺乏， 经补铁治疗后，至少能暂时改善或纠正贫血 有资料表明，接受rHu-EPO治疗而未输血的血透病


铁状况的监测频率

Hgb/Hct达到目标的病人, 应至少每三个月检测 一次（观点）

慢性肾脏病未接受EPO治疗的病人，如果转铁蛋
白饱和度20%，血清铁蛋白100ng/ml，应每3-
6个月检测一次铁状况
（观点）
静脉应用铁剂时铁参数 检测标本的采集时间 如果一次静脉铁剂的剂量1000 mg，血清铁参数 的测定应该在停用铁剂2周后进行（证据） 如果一次静脉铁剂的剂量为200mg-500mg，血清铁 参数的测定应该在停用铁剂至少7天后进行（观点）
功能性缺铁与网状内皮阻滞比较
功能性缺铁 网状内皮阻滞
1）EPO治疗:SF下降
2）静脉铁升高Hbg/Hct 3）血CRP正常
1）在EPO治疗:SF迅速升高，
转铁蛋白饱度下降 2）静脉铁效果相对较差 3）血CRP升高。
肾性贫血诊治流程
否 随访 是 Hgb 12. 0g/dl（男性及绝经后女性） Hgb 11.0g/dl（青春前期或绝经前女性） 是 化验RBC参数、铁参数、网织RBC、便潜血 正常？ 是 否 铁缺乏？ 是 否 血液学检查


如果每周剂量100mg-125mg,, 不需要停用铁剂 （证据）
铁过量

铁过量的定义 铁过量的危害
铁过量的预防和治疗
铁过量的定义
SF和TSAT增高到多少出现铁负荷过多尚不清楚 转铁蛋白存在于血浆和淋巴液中，通常TSAT50%，这种情况 下没有游离的铁供微生物的细胞生长
J Trauma1 1996,41:356
透析前和腹透患者应皮下用药
血透者可皮下或静脉用药
偶可腹腔内用药
EPO的半衰期
静脉注射：9.3±3.2小时 6.2±1.8小时 皮下注射： 8~12小时达高峰， 持续12-16小时。
观察指标
网织红细胞、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积 初期每2周化验一次，稳定后每4-6周复查一次 Hb每月增加1-2g/dl为宜

内容

肾性贫血的原因


何时开始贫血的检查及检查指南
贫血的评价指标
铁剂治疗
rHu-EPO的临床应用
EPO生成部位
肾脏：80-90%；
肝脏：10-20%，严重缺氧时，30-40%；
其他：骨髓某些巨噬细胞、脾、肺、脑、