血容量不足，血流动力学障碍：
创伤
血流动力学不稳定
失血
线粒体功能障碍
休克
容
烧伤
组织灌注不足 氧输送降低 器官衰竭 血管内皮损伤
组织液渗出
血液高凝状态
急性应激状态
突发打击
重要脏器损伤
或功能失调
有效循环血量锐减
休
克
剧烈疼痛、恐惧等
组织灌注和细胞氧合不足是 急危重症患者的重要病生问题
补液目的
➢ 提供每日基础液体需要量 ➢ 维持正常的血容量和血液动力学稳定 ➢ 补偿细胞间质和细胞内的液体流失 ➢ 改善微循环 ➢ 维持适当的血浆胶体渗透压 ➢ 防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态 ➢ 防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤 ➢ 保证足够的氧运输 ➢ 促进利尿 ➢ 其他
什么样的病人需要液体复苏？
细胞内水分 0ml
细胞外水分 1000ml
血管外水分 750ml
血管内水分 250ml
液体复苏成功标准
传 统 血压、心率、尿量、全身表现等
新增指标-1
氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一
心脏指数>4.5（2） 氧供指数>600（2） 氧消耗指数>170（2）
液体复苏成功标准
新增指标-2
液体复苏的目的
迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征（） 预防或减少多脏器功能不全综合征（）
液体复苏的主要目标：良好的组织灌注
• 大量证据表明 • 适当的组织灌注可改善急危重症患者的
结局 • 其中适当和足够的血容量必不可少
液体复苏的时机
• 越早越好； • 在动态监测下进行； • 必要时放置漂浮导管监测； • 在复苏过程中不断评估并及时调整
混和静脉血氧饱和度 （） 静脉高碳酸血症（ ） 组织氧水平（ ）
关注患者的液体治疗
容量反应性是指心脏每搏输出量或心排血量伴随着容量负荷增加而显著增加的状况。是全新的血流动力学 监测方式，它以心肺交互作用为基本原理，将循环系统受呼吸运动影响的程度作为衡量指标，以此预测 循环系统对液体负荷的反应结果，进而对循环容量状态进行判断。对于自主呼吸患者、严重心律失常患 者、低潮气量患者和接受大量去甲肾上腺素治疗的患者，功能性血流动力学指标无效，应改用被动抬腿 试验评估其容量反应性。不论受试患者是否存在心律失常及采用何种通气模式，临床用被动抬腿试验引 发的心排血量变化情况预测患者容量反应性都是可靠的。
急危重病人增加灌注治疗目标
• 心率
80~110
• 尿量
25
•
>60
•
8~12
•
>25~30%
•2
>70%
•
5~12
• 24小时内血乳酸小于 2
液体复苏种类
晶体
胶体
血及血制品
●生理盐水 ●林格氏液
天然胶体 人工胶体
●白蛋白
●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
液体进入血管后是否 一定为有效循环血容量的一部分？
容量反应性 评估
• 被动抬腿实验：液体复苏是恢复感染性休 克患者有效循环血量、改善组织灌注、纠 正细胞缺氧的重要手段。然而感染性休克 患者的心功能往往成为液体复苏的限制因 素，表现为对容量治疗无反应，即通过快 速补液、增加心脏的前负荷，并不能提高 心输出量，反而可能增加肺水肿的风险。 预测容量反应性可以避免盲目补液、降低 补液风险，对指导容量治疗有重要的临床 价值。被动抬腿试验()模拟了内源性快速补 液：
主要取决于所选的液体！
等渗晶体的优缺点
优点
晶体液低廉
扩容有效（静脉输注 后即达峰）
能更好保护肾功能
万一过量能很快在组 织和血管之间重分 布
缺点 只有一过性血流动力
学稳定 组织水肿 增加血管外肺水肿 毛细血管灌注不良 降低组织氧合 扩容时，须输注4到5
倍的液体才能满足
平衡盐液1000ml 体内总水分1000ml
血乳酸 组织氧供和氧需求失衡的间接反应，
大致能反映低灌注和休克的严重程度。
指标 ≤2。
液体复苏成功标准
新增指标-3
碱缺失 反映全身组织灌流和酸中毒情况
-15 ，则有生命危险 ≤-6，、明显增加
液体复苏成功标准 新增指标-4
胃粘膜内 ( ) 反映内脏血管床的灌注和供氧情况 正常值：>7.30
液体复苏成功标准 其他指标
关注患者的液体治疗
容量反应性
微循环与休克治疗
评估
休克的核心病理生理过程是有效循环血量减少，治疗的根本目标是快速 纠正组织缺氧，改善氧代谢障碍，这就决定了液体复苏在休克治疗中 的重要地位。通过提高心输出量或动脉血氧含量增加氧输送是纠正组 织缺氧的主要手段。
早期充分液体复苏可增加休克患者心脏前负荷，从而增加心输出量并提 高氧输送量。通过对微循环状态监测，临床可有效预测休克患者组织 缺氧状态，准确把握液体复苏的时机。以微循环为导向的休克治疗在 现代休克治疗中的地位日趋重要，推动休克治疗进入一个新的历史阶 段。强调了早期改善微循环在患者液体治疗中的重要作用。
• 被动抬腿实验（）前的基线体位为半卧位 45°，然后将患者上身放平，被动抬高患者
快速补液实验能够评估患者对容量负荷的反应， 评价血容量减少的程度，从而指导输液。
• 快速补液实验： • 在30分内输入500-1000晶体液或300-500胶体
液，同时密切监测病人的反应：观察血压、心 率、尿量、肢体温度等反应器官灌注的指标， 同时，密切观察肺部啰音等肺水肿的征象，评 价机体对快速补液的耐受性。
目前临床用的微循环监测方法包括正交偏振光谱成像术、旁 流暗视野成像技术等。以乳酸清除率为目标导向的液体复 苏能够降低重症监护室（）高乳酸血症患者的住院病死率。 早期乳酸监测能够带来良好的液体复苏效果与后期合理的 液体限制，这是 患者液体治疗的理想模式，但是，最佳的 液体治疗微循环指标与目标值尚未确立，临床仍处于不断 摸索阶段。无创、简单、持续将是微循环监测的未来发展 方向。
关注患者的液体治疗
容量反应性 评估
微循环指导下的液体治疗 液体治疗在纠正休克的过程中始终是 排在第一位的。治疗方案应紧密结合 大循环和微循环监测。当严重脓毒血 症患者、分布性休克患者体循环指标 已改善，而脏器功能改善不佳时，临 床更应高度关注患者微循环指标的监
关注患者的液体治疗
容量反应性 评估
当患者组织细胞出现灌注不足或处于缺氧状态时，即应开 始积极补充液体、恢复容量，保证其组织灌注。与延迟的 液体治疗相比，早期液体治疗能更显著地改善休克患者微 循环灌注情况。