幼 儿 基 本 资 料 表
幼儿 姓名 家庭 住址 家 庭 状 况 生活 状况 父亲姓 名 母亲姓 名 年 龄 文 化 程 度 职 业 任 职 机 构 姓别 男/女 出生 年 月 日 籍贯
电话 联 系 电 话
家庭其他成员（共同居住） 特殊的饮食习惯 独处时常做的事情 经常一起的玩伴 日常较亲密的人 特别的害怕的事物 特殊的行为问题 其他 有 无 曾患病症 水痘 白喉 百日咳 麻疹 有 无 常患病症 感冒 扁桃腺炎 腹泻 发烧抽筋 过敏症 其他 有 无
特殊的睡眠时间 室内 最喜爱的活动 室外 最喜欢看的电视节目 最常玩的玩具 预防接种 卡介苗 脊灰 麻疹 水痘
健 康 状 况
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