问卷编号：□□□□□□□□居民健康教育效果评价现场调查问卷
A01调查地区市县（市）区
A02调查对象类别：
①城市社区居民②农村社区居民③机关事业单位人员
④企业单位人员⑤初二学生
下面是有关您的一些基本情况（请直接在答案上打“√”或填写）
B01. 您的性别：①男②女
B02. 您的年龄？岁（周岁）
B03. 您的文化程度？①小学及以下②初中③高中或中专④大专及以上
第一部分基本卫生防病知识
一、以下说法请根据您的判断在括号内打上“√”或“×”
C01.（）预防流感最好的办法是服用抗生素（消炎药）。
C02.（）得了高血压，只要按照医生的要求用药就能控制血压，不用戒烟限酒。
C03.（）保健食品不是药品，也不能代替药品。
C04.（）输液疗效好、作用快，所以有病后要首先选择输液。
C05.（）国家为自愿接受艾滋病咨询检测的人员免费提供咨询和初筛检测。
C06.（）国家法律规定，用人单位不得安排孕妇从事对本人和胎儿有危害的作业。
C07.（）食品标签上必须注明生产日期和保质期。
C08.（）居民可以到社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室免费获得健康知识。
C09.（）“久病成良医”，慢性病患者可以根据自己的感受自行调整治疗方案。
C10.（）健康体检中发现的健康问题或疾病，如没有症状，可暂时不采取措施。
二、以下为单项选择题，只有1个正确答案，请在相应答案序号上打“√”
C11. 关于自测血压的说法，错误的是：
①自测血压对高血压诊断有参考价值
②高血压患者定期自测血压，可为医生制定治疗方案和评价治疗效果提供依据
③高血压患者只要自测血压稳定，就可以不用定期到门诊进行随访治疗了
④不知道
C12. 关于吸烟危害的说法，错误的是：
①烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病②吸烟可以导致多种慢性病
③低焦油卷烟危害比普通卷烟小④不知道
C13. 下列哪项不是癌症早期信号？
①身体出现异常肿块②不明原因便血
③体重增加④不知道
C14. 想要了解某个医疗机构是否合法，可以通过下列哪种方法判断？
①根据医院规模判断②咨询当地卫生局，或到卫生局网站上查询
③根据医疗设施条件判断④不知道
C15. 这个警示图形表示：
①该场所易发生火灾②该场所有易爆品，禁止靠近
③该物品有毒或该场所存在有毒物品④不知道
C16. 发生煤气中毒后，救护者首先应怎样处理中毒者？
①给中毒者喝水②将中毒者移到通风处
③拨打120，等待救护车④不知道
C17. 刘大妈在小区散步被狗咬伤，皮肤有破损但不严重，此时应该
①自行包扎处理②清洗伤口，并尽快接种狂犬疫苗
③伤口不大，可不予理睬④不知道
C18. 皮肤轻度烫伤出现水泡，应该
①挑破水泡，这样恢复得更快②小泡不用挑破，大泡就要挑破了
③不能挑破水泡，以免感染④不知道
C19. 发生火灾时，正确的逃生方法是
①向头上和身上淋水，或用浇湿的毛毯包裹身体，冲出火场
②用双手抱住头或用衣服包住头，冲出火场
③边用衣服补打火焰，边向火场外撤离④不知道
C20. 抢救触电者，以下做法错误的是：
①关闭电源开关②拔下电源插头③用手去拉触电者④不知道
三、以下为多项选择题，可选多个答案，请在答案序号上打“√”，空白处可填其它
D1. 您目前通过哪些途径获得卫生保健知识？
①电视广播②报刊杂志③上网查询④宣传栏(画) ⑤宣传资料( 传单、手册)
⑥社区讲座⑦单位讲座⑧医生咨询⑨亲友的经验传授⑩有关部门宣传
⑾热线电话咨询⑿手机短信⒀其他___________________ ⒁以上都不是
D2. 您希望获取的卫生保健知识内容
①慢性病知识和技能②传染病预防③预防意外伤害④家庭急救⑤合理饮食
⑥养生保健⑦适量运动⑧心理精神方面知识与指导⑨食品安全
⑩环境健康与安全⑾其它_________________ ⑿以上都不是
D3. 您今后想通过哪些途径获得卫生保健知识？
①电视广播②报刊杂志③上网查询④宣传栏(画) ⑤宣传资料( 传单、手册)
⑥社区讲座⑦单位讲座⑧医生咨询⑨亲友的经验传授⑩有关部门宣传
⑾热线电话咨询⑿手机短信⒀其他___________________ ⒁以上都不是
D4.您之前参加过卫生保健知识讲座吗？如果没有，请给出理由（先判断，再多项选择）
①参加过②没有参加过
没有参加理由：①内容不感兴趣②认为讲课人水平差③没时间④其他_________
不管有无参加过，假如您今后要参加卫生保健知识讲座，希望在什么时候较合适？
①工作日②双休日③晚上④其他_______
第二部分重点卫生防病知识
一、以下说法请根据您的判断在括号内打上“√”或“×”
C01.（）与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病。
C02.（）咳嗽、咳痰2周以上，或痰中带血丝，应怀疑得了肺结核。
C03.（）生吃蔬菜和水果前要清洗干净。
C04.（）高血压病人在血压控制稳定的情况下，可以停止服药。
C05.（）加强体育锻炼，可以增强体质，有效抵抗呼吸道传染病的发生。
C06.（）一旦发热感冒了就需要立即服用抗生素。
C07.（）糖尿病不过是血里面糖多一点，尿里面糖多一点，对生活影响不大。
C08.（）手足口病患儿应该尽量在家待着，不要去别的小朋友家串门，以防传染给别人。
C09.（）如果发现身体出现异常的肿块，应考虑肿瘤，及时到医院检查。
C10.（）蚊子会传播多种疾病，要积极防蚊、灭蚊，防止疾病发生。
二、以下为单项选择题，只有1个正确答案，请在正确答案序号上打“√”
C11. 摄入食盐过多容易导致什么疾病？（）
A、糖尿病
B、高血压
C、胃炎
D、痛风
C12. 关于乙肝病毒携带者的说法，下面哪种是正确的？（）
A、乙肝病毒携带者是指乙肝表面抗体阳性持续3个月以上
B、乙肝病毒携带者应在家休息，不能正常工作和学习
C、乙肝病毒携带者不能参加献血
D、与乙肝病毒携带者拥抱、共同进餐会传播乙肝
C13. 如何预防肠道传染病？( )
A、注意个人卫生，饭前便后用肥皂和流动的水洗手
B、不喝生水，喝开水
C、不吃腐败变质或苍蝇叮过的食物
D、以上都是
C14. 新生儿在出生24小时内需要接种何种疫苗？( )
A、麻疹疫苗
B、乙肝疫苗
C、百白破疫苗
D、不知道
C15. 性生活中正确使用安全套，可以预防哪种疾病的传播？（）
A、结核病
B、甲肝
C、艾滋病
D、以上都是
C16. 我们日常饮用什么最有利于健康？（）
A. 白开水
B. 矿泉水
C. 可乐
D. 运动饮料
C17. 人体内碘缺乏最主要的危害是（）：
A、患上“非典”
B、影响智力和生长发育
C、引起高血压
D、不知道
C18. 以下哪种疾病不是由动物传播的（）：
A、高致病性禽流感
B、哮喘
C、狂犬病
D、鼠疫
C19. 您知道自己的血压吗？
A、知道，大约/ mmHg
B、不知道
C20. 您知道自己的血糖吗？
A、知道，大约mmol/L
B、不知道
调查员（签名）：复核员（签名）：
调查时间：年月日。