WHO膀胱泌尿上皮肿瘤新分类的诠释纪小龙尹彤申明识膀胱肿瘤是病理诊断中的常见病变。

对于典型病例，病理诊断并不困难。

但在上皮增生、不典型增生和癌变的判断标准上往往很难做到互相间的统一，因此，有必要经常深入探讨这一问题。

1997年10月,美国著名泌尿病理学家Mostofi在华盛顿成立了“膀胱肿瘤小组”,•然后,为了扩展该小组的代表性，于1998•年在波士顿的美国和加拿大病理学术会议上专门召开了一个由国际协会的泌尿系病理学家为主要成员的大会，就膀胱病变的术语问题(主要是肿瘤性病变和被公认的肿瘤前病变)最终达成一致。

WHO的“膀胱泌尿系肿瘤新分类”就是来源于这次会议。

该分类的目的在于使病理学家,泌尿系专家以及肿瘤学家能有效地应用该分类系统。

这一新分类公布于1998年《美国外科病理学杂志》上[1]，现介绍如下：1．增生1．1平坦型泌尿上皮增生(Flat urothelial hyperplasia)组织学标准泌尿上皮明显增厚,无细胞异型性(对细胞层数无特殊要求)。

说明该病变常位于低度乳头状泌尿上皮病变的附近,但当其单独出现时,意义尚不清楚。

1．2乳头状泌尿上皮增生(Papillary urothelial hyperplasia)组织学标准波浪状隆起或乳头状病变,表面覆盖不同厚度的泌尿上皮,上皮细胞缺乏异型性。

在该病变的基底部常可见到一个或几个扩张的小毛细血管,•但缺乏分化好的纤维脉管轴心。

说明该病变和乳头状泌尿上皮肿瘤的关系仍存在争议,•它常常与乳头状泌尿上皮肿瘤并发或发生在该肿瘤之前。

现在还不清楚乳头状泌尿上皮增生是否为癌前病变,•但建议对该疾病的患者进行随访。

2．具有不典型增生的平坦病变2．1反应性异型性(Reactive atypia)组织学标准表现为与炎症有关的细胞核异常：细胞核一致增大、空泡改变、中央可见明显的核仁、分裂像易见。

说明与不典型增生或原位癌的区别在于缺乏明显的核多形性、核深染、染色质排列不规则。

2．2意义不明的异型性(Atypia of unknown significance)组织学标准界于反应性和肿瘤性不典型增生之间的一种不明确的病变:多形性和/或染色质的增多超出了炎症的范围。

说明病人应接受密切随访,炎症消退后要对病变进行重新评价。

2．3异型增生:（低度泌尿上皮内肿瘤Low-grade intraurothelial neoplasia)组织学标准病变中明显的细胞和结构改变似乎为瘤前病变,•但尚缺少诊断为原位癌的诊断性阈值。

细胞核增大,细胞大小形态多样,排列紊乱。

说明该组病变包括传统分类中的轻、中度不典型增生。

目前对该疾病的自然发展过程仍不清楚。

2．4原位癌(Carcinoma in situ, 高度泌尿上皮内肿瘤)组织学标准病变平坦,细胞大,不规则,核染色质增多,病变细胞可出现在上皮的全层或只出现在上皮的局部(•变形性骨炎样的亚型或泌尿上皮内仅散在分布一些多形的核深染的细胞)。

分裂像常可见到,伞细胞的出现不能排除原位癌的诊断。

说明该组病变包括传统分类中的重度不典型增生和原位癌,•该组病变至少在某些病例中是侵袭性癌的前身。

3．乳头状泌尿上皮肿瘤3．1泌尿上皮乳头状瘤(Urothelial papilloma)组织学标准乳头呈外生性，散在分布，乳头中央为清晰的纤维脉管轴心,表面被覆泌尿上皮,厚度及细胞形态均正常，伞细胞一致存在。

说明没有必要计数细胞层数,关键在于泌尿上皮的厚度及细胞形态保持正常。

3．2内翻性泌尿上皮乳头状瘤(Inverted urothelial papilloma)组织学标准由泌尿上皮组成的分支状、外形光滑的细胞巢和细胞柱,•表面被覆正常的泌尿上皮。

细胞岛的周边呈栅栏状, 细胞岛内部可有散在分布的囊和腺体。

•增生的上皮具有轻度细胞异型性和分裂活性。

说明病变完全切除后很少复发,偶尔可伴发或继发有相关的泌尿上皮癌。

•泌尿上皮癌偶尔可并发在内翻性乳头状瘤中。

3．3低度恶性潜能的泌尿上皮乳头状肿瘤(Papillary •urothelial •neoplasm of low malignant potential)组织学标准: 乳头状泌尿上皮的病变,细胞排列规则,伴轻微的结构异常及核异型性出现。

细胞层数并不重要,分裂像罕见。

在病理报告中建议对该类肿瘤进行如下说明:患有该肿瘤的病人有发展为新的膀胱肿瘤的危险("复发"),组织学类型一般与先前的肿瘤相同。

•但是,偶尔这些继发性的病变表现为泌尿上皮癌,因此应保证对病人进行随访。

说明: 和乳头状瘤的最重要的鉴别特征为上皮变得更厚,细胞核增大。

•该肿瘤不会发生侵袭或转移。

病人病变复发和发现新的肿瘤的危险性增加,•新的病变的恶性度增加并可进一步演进。

3．4泌尿上皮乳头状癌低度恶性(Papillary urothelial carcinoma, Low grade)组织学标准: 乳头状病变,外观排列规则,通过结构和/•或细胞学特征很容易识别该类型病变。

细胞异型性表现为多种极向,核大小,形状及染色质结构各异。

分裂像罕见,•通常局限在上皮下层。

乳头的轴心可相互融合,病变可侵袭固有层。

说明: 在评价细胞排列方向时,应选择那些纵切的乳头进行研究。

•和低度恶性潜能的乳头状肿瘤的区别为，该肿瘤内至少应出现一些完全为肿瘤性的细胞。

该肿瘤的复发很常见,但进一步演进的危险性小于5%。

3．5泌尿上皮乳头状癌高度恶性(Papillary urothelial carcinoma, High grade)组织学标准: 低倍镜下,乳头状病变呈现为大体或完全紊乱的外观,表现为组织结构和细胞学的异常,不规则的细胞集聚,中度至明显的核多形性,染色质聚集倾向,核仁常明显,•分裂像常见,上述改变可见于上皮的全层。

说明: 相当于以前的WHO分类中的2级和3级移行细胞乳头状癌。

•和低度恶性的病变相比,进一步演进的危险性增加(15%至40%)。

在表现上与侵袭性肿瘤相关,周围平坦的泌尿粘膜可表现为原位癌。

4．侵袭性泌尿上皮癌（Invasive urothelial carcinoma）4．1固有膜侵袭性癌组织学标准: 移行细胞癌已侵袭到下面的基质,•利用和移行细胞乳头状癌同样的标准将其分为低度和高度。

侵袭固有层的通常为不规则的巢,细胞团或单个细胞,有时伴有明显的退缩假象,可被误认为血管侵袭。

•位于侵袭前的细胞表现为细胞浆的嗜酸性增强,伴或不伴有结缔组织形成或炎性间质反应。

说明：不要把移行细胞乳头状癌中的内翻性生长方式(出现大的圆形和规则的巢)误认为是侵袭。

"灶状或广泛性"•有助于对固有层侵袭程度的评价。

以固有层的中央水平(粘膜肌层不完整为标志)•作为基准,可对肿瘤侵袭的水平进行分级；伴行的厚壁血管有助于识别病变。

4．2肌层侵袭性癌组织学标准: •当发现移行细胞癌浸润在厚厚的平滑肌束中,即可确认肿瘤已侵袭肌层。

说明：鉴别粘膜肌层侵袭还是肌层侵袭十分困难，有人利用Masson染色或抗actin的免疫组化染色来鉴别上述两种情况，当证实侵袭性肿瘤周围存在大量的肌纤维时，往往可以作出肌层侵袭的诊断。

经尿道切除的标本是无法判断肌层浸润的深度的,即使肿瘤出现在脂肪中也不一定表明肿瘤发生膀胱外播散,因为固有层中也可以有脂肪。

新分类的特点1 从“移行上皮”到“泌尿上皮”被覆泌尿系膀胱、输尿管、肾孟表面的主体上皮类型具有独特的特征,•上皮为多层,有的细胞中含有典型的纵向核沟。

上皮表面可形成非常大的表面细胞,•称为“伞细胞”,伞细胞可出现核异型性,不要将其误认为是不典型增生。

伞细胞的表面形成一种独特的三层厚的坚硬的膜,称为“不对称单位膜 Asymmetric unit membrane”,由一种被称作尿血小板溶素(uroplakins)的独特蛋白质家族组成。

小组成员对于把泌尿系膀胱表面被覆的上皮当作泌尿上皮型还是移行上皮型这一问题曾有过分歧。

由于泌尿粘膜具有独特的性质,因此,大部分的学者认为应采取“泌尿上皮”这一名词,而不用“移行上皮”的名词。

“移行上皮”的命名不具有特异性,•因为该名词还用于表示存在于鼻窦腔,女性生殖系统和肛门直肠区的病变。

•其它学者认为,“移行上皮”这一命名给予膀胱上皮细胞更准确的含义,而“泌尿上皮”应该用于表示任何可能起源于泌尿上皮的肿瘤,包括鳞癌,腺癌,小细胞癌。

由于略占多数的人同意使用“泌尿上皮”这一名词,因此,在WHO分类采用了该名词,但同时也可以使用“移行上皮”作为命名。

2 泌尿上皮乳头状病变的鉴别要点日常工作中，对于泌尿上皮的乳头状病变，在判断是乳头状瘤还是乳头状癌的问题上会有一些不同的看法。

问题主要是对增生、不典型增生、癌变的判断标准上不够统一，新的分类中，把明确的良性乳头状病变称为乳头状瘤，以及把明确为恶性的乳头状病变称为高度恶性的乳头状癌，在这两者之间增加了具有恶性潜能的乳头状瘤和低度乳头状癌这两个名称，并赋予各自的特定诊断标准，这样就使对泌尿上皮乳头状病变的日常诊断提供了方便，减少了诊断的困难，具有一定的临床和病理意义。

其诊断标准见表1。

表1 泌尿上皮乳头状病变的组织学特征乳头状瘤具有恶性潜能的乳头状瘤低度恶性乳头状癌高度恶性乳头状癌乳头状结构纤细纤细、偶尔相互融合融合、分枝、纤细融合、分枝、纤细细胞排列与正常相同极性正常细胞不同程度地增厚，细胞有粘附性大部分排列规则，但少数区域细胞拥挤，少数区域极性消失，细胞不同程度地增厚，细胞有粘附性大部分排列不规则，极性丧失，细胞不同程度地增厚，细胞失去粘附性核大小与正常相同可一致性增大增大、大小不一•增大、大小不一核型与正常相同长形、卵圆形、一致卵圆形、形状和外观中度至明显的多形性，略具有变异性核染色质细腻细腻细胞内和细胞间轻度的变异性核染色质增多细胞内和细胞间中度至明显的变异性核仁缺乏缺乏或不明显常不明显* 多个明显的核仁分裂像缺乏少见,位于基底部偶见,任何水平常见于任何水平伞细胞一致出现出现时常出现可缺乏*如果出现,核仁小并且规则,不伴有其它高度恶性癌的特征。

参考文献1 Epstein JI,Amin MB, Reuter Vr, Mostofi FK. Bladder Consensus Conference Committee. The World Health Organization/International Society of Urological Pathology consensus classification of urothelial(transitional cell) neoplasm of the urinary bladder. Am J Surg Pathol 1998;22（12）:1435-1448.。