承诺人（签字）：
监护人（签字）：
时 间：2020年月日
班主任审核意见
班主任签字：2020年 月 日
注：此表一式一份，返校前学生认真如实填写，返校后班主任汇总签字后周一交学生工作处。
2.本人在离、返校途中做好自我防护工作，尽量避免中途停留、与其他人员接触。途中出现咳嗽发热乏力等不适症状，及时向居住地所在社区或学校报告。
3.本人返校后，第一时间向班主任报告，严格按照学校防疫防控各项规定和要求，服从学校各项安排。
4.监护人为学生离校后的疫情防控责任人，必须做好学生离校后的各项管控工作。
某某某学校学生周末返校登记表（承诺书）
个人信息
姓名
班级
联系电话
离校时间
外出
地点同行人员ຫໍສະໝຸດ 息外出活动轨迹时间
地点
停留时间
详细活动轨迹
返校体温
返校时健康状况
是否接触疫区人员
返校时间
出发时间：
到校时间：
返校行程
（包括交通工具和车次）
承诺事项
鉴于疫情防控形势，本人特作出如下承诺：
1.本人承诺对提供的相关信息真实性负责并遵守以下措施。否则，因此造成疫情发生、传播、流行，给他（她）人人身、财产安全造成损害的，自愿承担相应的法律责任。