蛛网膜下腔出血诊疗指南
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蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施
给予氨基已酸静脉注射（开始24-48小时内 给予5g，随后1.5g/hr）
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破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法
1.应当进行手术夹闭或血管内弹簧圈栓塞， 以降低动脉瘤性蛛网膜下腔出血后再出血的 发生率（Ⅰ类，B 级）。
C 级 专家共识
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背景介绍
新英格兰杂志 2006;354:387-96
美国心脏病学会/美国卒中学会于2009年发 布了动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南。
新指南体现了近几年的最新进展。
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蛛网膜下腔出血的预防
1.高血压与动脉瘤性蛛网膜下腔出血之间的 关系尚不确定。 然而，建议使用降压药物治
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动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 自然史和结局的预防
3. 将患者分诊去做动脉瘤修复时，在确定再 出血风险时，要考虑以下因素：最初出血的 严重程度、入院时间、血压、性别、动脉瘤 的特点、脑积水、早期血管造影术、脑室引 流的存在（Ⅱb 类，B级）。
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动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 临床表现和诊断
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蛛网膜下腔出血的预防
3.在某些高危人群中筛查未破裂动脉瘤的价 值尚不确定（Ⅱb 类，B 级）；新的无创性 成像可用于筛查，但当临床上必须明确是否 有动脉瘤存在时，导管血管造影仍是金标准 。
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动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 自然史和结局的预防
1. 最初出血的严重程度要迅速明确，因为那 是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后最有用的结局 预后指标，严重依赖这一因素的分级量表有 助于与家庭和其他医生一起规划未来的治疗 （Ⅰ类，B 级）
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治疗建议的证据水平
A 级 资料来自于多个随机临床试验 B 级 资料来自于单个随机试验或非随机研究 C 级 专家共识
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诊断/预后建议的证据水平
A 级 资料来自于多个采用参考标准进行盲法 评价的前瞻性队列研究
B 级资料来自于一个单独的A 级研究或者一 个或多个病例－对照研究或者采用参考标准 未进行盲法评价的的研究
1. 蛛网膜下腔出血是一种急症，经常被误诊 。患者有急性发病的严重头痛时，要高度怀 疑蛛网膜下腔出血（Ⅰ类，B 级）。
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动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 临床表现和诊断
2. CT scanning for suspected 怀疑蛛网 膜下腔出血时，应当进行CT 扫描（Ⅰ类，B 级），如果CT 扫描结果阴性，强烈建议腰 穿查脑脊液（Ⅰ类，B 级）。
1.应当管理和控制血压以平衡卒中风险、高 血压相关的再出血风险和维持脑灌注压（Ⅰ 类，B 级）。
动脉瘤处理前维持收缩压在90-140mmHg 之间，处理后允许收缩压维持在200mmHg 以下！
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蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施
2.单纯卧床不足以预防蛛网膜下腔出血后再 出血。可将其视为更广泛的治疗策略的一部 分。还有更为明确的措施（Ⅱb 类，B 级） 。
气道及心血管系统：ICU或NCCU密切监测
环境：减少噪音级别，较少探视次数
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蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施
3.尽管较早的研究证实，抗纤溶剂的总效应是 阴性的，但新近的证据提示，短程应用抗纤 溶剂进行早期治疗，结合早期治疗动脉瘤， 随后停用抗纤溶剂，预防低血容量和血管痉 挛，可能是恰当的（Ⅱb 类，B 级）, 但需 要进一步研究。此外，在某些临床情况下也 可以考虑用抗纤溶剂预防再出血，如，患者 的血管痉挛的风险低和/或推迟手术能产生有 利影响时（Ⅱb 类，B 级）
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急诊评估和手术前治疗
1.用认可的蛛网膜下腔出血分级系统确定神 经缺损的程度，有助于判断预后和分诊（Ⅱa 类，B级）。
2. 用于评估有头痛及其他潜在蛛网膜下腔出 血症状的病人的标准化急诊管理规程尚未出 现，应该制定（Ⅱa 类，C 级）。
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蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施
疗高血压以预防缺血性脑卒中、脑出血和心 、肾以及其他终末器官损害（Ⅰ类，A 级） 。
动脉瘤处理前维持收缩压在90-140mmHg 之间，处理后允许收缩压维持在200mmHg 以下！
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蛛网膜下腔出血的预防
2.为减少蛛网膜下腔出血风险，应当戒烟， 尽管这种联系的证据是间接的（Ⅱa 类，B 级）。
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动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 自然史和结局的预防
2. 病例回顾和前瞻性队列研究已经显示，未处 理的破裂动脉瘤中，最初24 小时内至少有 3%-4%的再出血风险——这一风险有可能 更高——有很高的比例在初次发病后立即发 生（2-12 小时内）。此后再出血风险第一 个月是每日1%-2%，3 个月后的长期风险 是每年3%。因此，在怀疑蛛网膜下腔出血 时，建议给予紧急评估和治疗（Ⅰ类，B 级 ）。
据表明和/或普遍认同支持该措施 或治疗有用、有效
Ⅱ类 关于该措施或治疗的有用性/有效性存 在着证据冲突和/或意见分歧
Ⅱa 类 大多数证据或意见支持该措施或治疗
Ⅱb 类 有用性/有效性未能得到证据或意见 的充分证实
Ⅲ类 有证据表明和/或普遍认同该措施或治
疗无用/无效，而且某些情况下甚至可能有害
72小时内完成
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破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法
2.包裹治疗的动脉瘤，以及不完全夹闭或弹 簧圈栓塞治疗的动脉瘤，与完全闭塞的动脉 瘤相比，出血风险增高，因此需要长期随访 血管造影。无论何时，只要可能，建议完全 闭塞动脉瘤（Ⅰ类，B 级）。
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动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 临床表现和诊断
3.在有蛛网膜下腔出血的患者中，应当进行 选择性脑血管造影，以明确动脉瘤的存在和 解剖特点（Ⅰ类，B 级）。
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动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 临床表现和诊断
4.当传统的血管造影不能及时进行时，可以 考虑MRA 和CTA（Ⅱb 类，B 级）。