科室质量管理控制记录本**医院科二○二○年科室医疗质量与安全管理小组职责一、科室医疗质量与安全管理小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；二、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定本科室的质控工作计划、人员岗位职责；三、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；四、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，确保科室医疗质量和安全。

科室医疗质量与安全管理小组工作制度一、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室质控；二、医疗质量与安全管理小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗护理常规、规范，强化质量和安全意识；四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、知情告知、护理文件等），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并落实。

科室医疗质量与安全管理小组名单（）月份质控工作活动记录疑难病例讨论记录本**医院科二○二○年疑难病例讨论制度第一章总则第一条指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。

第二条本制度适用于医院所有科室。

第二章管理要求第三条我院疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。

第四条凡遇确诊困难或疗效不确切病例，必须进行病例讨论。

第五条我院有统一疑难病例讨论记录的格式和模板。

讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。

讨论的结论应当记入病历。

内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

第六条参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

第七条我院疑难病历讨论分为院级疑难病例讨论和科内疑难病历讨论。

（一）院级疑难病例讨论：包括全院或多科参加的病例讨论。

由科室向医务部提出，由医务部主持，确定病例讨论的时间、地点、参加人员、讨论目的、注意事项等，并提前通知相关科室作好充分准备。

(二）科内病例讨论：原则上应由科主任主持，全科人员参加。

必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。

讨论时由主管医师汇报病历，提出当前诊断、诊断依据、初步治疗方案；主治医师发表意见；各级医师自下而上依次发表意见；主持者（或科主任）作总结性发言，最终确定诊疗方案。

伴他科疾病需要同时讨论时，可邀请相关科室医师参加。

第八条病例讨论，须做详细记录，包括时间、地点、主持人及参加人员的姓名和专业技术职称、个人发言、最后结论、记录者的姓名及签名，主持人需审核并签字。

第三章附则第九条本制度由医务部负责解释。

第十条本制度自发布之日起施行。

疑难病例讨论记录死亡病例讨论记录本**医院科二○二○年死亡病例讨论制度第一章总则第一条死亡病例讨论制度指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。

第二条本制度适用于医院所有科室。

第二章管理要求第三条死亡病例讨论原则上应在患者死亡1周内完成，特殊病例应及时讨论；尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论，不得遗漏。

第四条死亡病例讨论应当在全科范围内进行。

死亡病例讨论由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。

第五条死亡病例讨论应按医院统一的模板书写。

记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名、主持人审核签名等。

具体讨论意见要记录每一位发言人的具体内容，重点包括诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项等。

死亡病例讨论结果应当记入病历。

第六条每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录，并提出持续改进意见。

特殊病人的死亡讨论，应将讨论结果上报医务部备案。

第三章附则第八条本制度由医务部负责解释。

第九条本制度自发布之日起施行。

死亡病例讨论记录术前讨论记录本**医院科二○二○年术前讨论制度第一章总则第一条术前讨论制度指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。

第二条本制度适用于医院所有科室。

第二章管理要求第三条除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。

第四条科室开展的各级手术术前讨论应当明确讨论的范围，我院术前讨论的范围包括手术组讨论和全科讨论。

（一）手术组讨论：由手术组组长或指定人主持，必要时请科主任、护士长或其他手术组相关成员参加。

（二）全科讨论：全科讨论由科主任或其授权的副主任主持，全科各组相关成员、护士长参加，必要时邀请医务部、血库、麻醉科及其他相关科室参加。

参加手术的医师包括术者和助手都必须参加术前讨论。

患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。

第五条术前讨论由主管医师报告病历，对拟实施的手术方式和手术中可能出现的问题及应对措施进行讨论、记录，内容包括：术前准备情况（患者术前身体状况、必要的各项检查结果、影响手术的不利因素包括感染、血压、血糖等）、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。

第六条术前讨论要详细记录，不能只记综合意见。

内容包括：参加人员姓名、专业技术职称、讨论时间、发言详细内容、主持人总结发言、记录者签名。

主持人对术前讨论记录审阅签名。

术前讨论的结论应当记入病历。

第七条术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。

第三章附则第八条本制度由医务部负责解释。

第九条本制度自发布之日起施行。

术前讨论记录急危重患者抢救记录本**医院科二○二○年急危重患者抢救制度第一章总则第一条急危重患者抢救制度是指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。

第二条本制度适用于医院所有科室。

第二章管理要求第三条急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。

第四条医院建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。

非我院诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。

第五条各单元抢救设备和药品可用。

各病房的抢救设施和器械须有专人负责，处于良好的备用状态。

设备要求齐全、有效，药品数量充足、种类齐全，实行“四定”（定位放置、定量补给、定人管理、定期检查）制度，抢救的设备和药品不得挪用或外借。

第六条抢救时须如实向患者家属交代病情、治疗情况及预后，了解患者家属的意见，发出病危通知书，医师和家属双签字，完成告知义务。

第七条临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。

紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。

危重症抢救应及时通知科室上级医师或医疗二线（晚间、周末或节假日）人员在场指挥抢救。

及时向患者家属交代病情，告知内容须记录在病历上，必要时签署知情同意书。

第八条医院建立统一的抢救记录模板，按模板要求书写抢救记录，要求及时、准确、完整。

注明病情变化情况，抢救时间（精确到分）、抢救经过、检查和治疗的时间、参加抢救人员及技术职称、上级医师意见及执行情况、是否下达病危通知书，有无知情同意书及家属签字等；死亡患者须注明死亡时间和死亡原因。

抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。

第九条抢救过程中遇到特殊情况须及时向上级医师、科主任或生生健康行政部门报告。

第十条抢救过程中，需要进行辅助检查时，医技科室相关人员须全力支持抢救，不得以任何借口拒绝、延误抢救。

第十一条抢救过程中需其他科室参加的，被请科室接到邀请后，需立即派出专科医师参加抢救，任何医师均不得以任何借口拒绝参加抢救，会诊科室医师须共同参加抢救，不得离开，擅自离开或拒绝参加抢救的医师对其行为引起的相应后果承担责任。

第十二条急、危、重症患者离开病房检查治疗或进入手术室的途中，须有医务人员陪同，根据患者情况，携带必要的抢救设备及药品。

第十三条拒绝抢救的患者，须有详细记录及患者直系亲属代表签字。

一定要详细交代检查、抢救与治疗的必要性、可能的作用、副作用，强调拒绝抢救的后果。

第三章附则第十四条本制度由医务部负责解释。

第十五条本制度自发布之日起施行。

急危重患者抢救记录医疗差错、事故登记本**医院科二○二○年差错、事故登记报告制度第一章总则第一条为了加强医院规范管理，不断提高医疗质量，确保医疗安全，根据《医疗事故处理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《执业医师法》等有关规定，结合本院实际情况，制定本办法。

第二条本办法所称的“差错、事故”是指在诊疗活动过程中，因技术、服务、管理等方面的不完善或过失所导致的医疗事故、医疗差错。

第三条本办法中医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、过失造成患者人身损伤的事故。

第四条本办法中医疗差错是指在诊疗活动中，医务人员虽有失职行为或技术过失，但未给患者造成死亡、残废或组织器官损伤导致功能障碍的不良后果，分为严重医疗差错和一般医疗差错。

(一)严重医疗差错是指由于医务人员的失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间。

(二)一般医疗差错是指医务人员虽有过失行为或技术过失，但未给患者造成痛苦。

第五条差错、事故的直接(主要)责任人，是指其行为与患者的不良结果之间有直接的关系，并对不良后果起决定作用的人员，由复杂原因或多环节因素而产生的医疗缺陷，根据相关人员在造成不良结果过程中所起的作用，确定其所负责任。

第二章报告、处理程序第六条发生差错、事故后，当事人应立即向科室领导报告、科主任、护士长及时登记，并详细询问当事人发生经过及发生原因，同时在24小时内报医务部医疗纠纷调解处理办公室，以书面形式报告、备案。

第七条病人及家属投诉的医疗争议由医务部医疗纠纷调解处理办公室通知科室主任，由科室主任接待、解释、处理，然后将当事人诊疗经过、科室调查、处理意见于限定时间内以书面形式报告医务部。

第八条医务部医疗纠纷调解处理办公室接到科室书面报告后，应及时组织、协助科室做好调查、处理工作，对争议较大有严重医疗缺陷的，医务部应向主管院长报告，并召集医疗专家召开论证会讨论，提出处理意见。