论证专家签名：
XX医院医疗设备可行性论证表
申请科室：
设备名称：
预计费用（元）：
评审项目
评审细则
评审方法
分值
得分
备注
购置原因
设备更新（），因病源增加设备（），开展新技术（）
设备更新2分，开展新技术5分，病源增加10分
10
配套
条件
安装场地：有（）无（）
有0分，无5分
5
水：符合（）不符合（）
符合5分，不符合0分
5
电：符合（）不符合（）
符合5分，不符合0分
5
消耗品：有（）无（）
有0分，无10分
10
人员
配备
使用科室人员配备：有（）无（）
专职取得资格10分，兼职取得资格5分，
10
综合效益

10
中医诊疗设备：是（）不是（）
查阅相关文件，是10分，不是0分
10
是否能按规定收费：是（）不是（）
是10分，不是0分
10
收费项目是否进医保：是（）不是（）
是5分，不是0分
5
上年度开展例数（），收费标准（）元，消耗费用（）元，投资回收期=（）年
投资回收期：一年以内10分，一至两年8分，两年至三年5分，三年以上2分
10
资金来源
医院自筹（）
专项拨款（）
医院自筹2分，专项拨款10分
10
得分：
论证专家意见：