驻马店市基本医疗保险定点

医疗机构医疗服务协议

（征求意见稿）

甲方：

法定代表人或委托代理人：

地址：

邮政编码：463000

联系电话：

乙方： ________________________________________

法定代表人或委托代理人： ______________________

地址：_________________________________________

邮政编码：_____________________________________

联系电话：_____________________________________

驻马店市城镇职工医疗保险处制订

2017年元月

为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《驻马店市城镇基本医疗保险市级统筹实施细则》、《驻马店市城乡居

民基本医疗保险实施办法》、《驻马店市基本医疗保险费用结算办法》等法律法规及相关政策，甲乙双方经过协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。

第一章总则

第一条甲乙双方应当认真贯彻国家、省、市以及本统筹地区有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。

第二条乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险，异地就医的参保人员以及其他保障人员。

第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围，包括：门诊、住院、门诊特殊病（重症慢性病）等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可并经甲方同意的项目、服务范围。

第四条甲乙双方应当依照国家、省、市及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督双方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。

第五条甲方应当履行以下业务：

（一）及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作

流程的变化情况，并接受乙方咨询。

（二）加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。

（三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。

第六条乙方应当履行以下业务：

（一）建立健全医疗保险管理服务部分，由一名院级领导分管医疗保险工作，配备专（兼）职管理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。

（二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。

（三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。

第七条甲方建立并及时维护本统筹地区为参保人员服务的医保医师库，按照《定点医保医师管理办法》加强对统筹区医保医师培训、管理、信息更新等工作，对纳入医保医师库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。乙方应向甲方提供医生信息，并对医务人员开展医疗保险政策培训。

第八条甲方结合对乙方的年度考核实行分级评价与分级管理。评级结果与放宽参保人员定点就医选择限制、提高预付比例、适当提高总额控制指标、简化费用审核与结算程序等激励措施挂钩。

第九条甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险宣传。乙方应当在本机构的显要位置悬挂由甲方制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，设置医疗保险投诉箱，接受社会的监督，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险主要政策、就医流程等。

甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。

第十条甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。

甲方定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。

乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。

第二章就医管理

第十一条社会保障卡和身份证是参保人员就医的身份证明、结算凭证和乙方记录参保人员诊疗情况的载体。

参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等），乙方应当对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。并对当事人进行教育，拒绝按医保结算。

第十二条乙方向住院参保人员收取的住院押金，不得超过预计医疗费总额的30 %。应为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。

乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票

据、费用清单等相吻合。

第十三条对由于各种意外原因而直接导致非疾病性伤害的外伤病人。首诊（经治）医师应在门诊病历、入院记录、出院小结中对外伤病例的事发时间、地点、原因、致伤机制作出详细记录。未如实记录相关医学资料或按照患者意愿违背真实情况变换项目的，经查实后，其费用甲方不予支付。

第十四条乙方应当充分利用参保人员在其他医疗机构所做的检查化验结果，避免不必要的重复检查。

第十五条乙方应当执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝。外配处方应当书写规范，字迹工整，并加盖乙方专用章。

第十六条甲方确定糖尿病并发症等22 个病种（或治疗）为门诊特殊病（重症慢性病）。甲方组织相关医疗专家制定门诊特殊病种（或治疗）的临床指

南，确定相应的科室及医生为参保人员提供门诊特殊病种（或治疗）医疗服务。

第十七条乙方应当保证参保人员知情同意权，向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，建立并执行自费项目参保人员知情确认制度。不得要求住院参保人员到门诊缴费或药店购药。

第十八条乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。

第十九条乙方应当建立健全逐级转诊转院制度，及时为符合条件的参保人员办理转诊转院手续。确因统筹区内医疗技术和设备条件限制，需转往统筹地区外医疗机构就医的，应当按甲方有关规定办理。

第二十条参保人员在乙方就医结算时，只需交纳按规定应当由参保人员个人承担的费用，乙方应当开具专用票据。其余费用由甲方按本协议由乙方支付。

第二十一条乙方应当按相关政策为异地就医参保人员提供合理的医疗服务和费用结算。异地参保人员的出院小结应当注明乙方的联系方式。

甲方将乙方为异地参保人员医疗服务情况纳入监管和考核范围。甲乙双方应当配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。

第二十二条甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。

第三章药品和诊疗项目管理