医药卫生人员进送单位
姓名
性另y
出生年、月、
日
最咼学历
从事专 业
是否党团员
职称
何时参加工 作
进修期限
申请进修专 业
住宿情况（申请住宿或自理）：
何时获得医师（护士）资格证书（随此表 寄上）
现在工作单位及地 址
邮编
地区号
联系电 话
主
要 学 历
起止年 月
学校名称
主
要 经 历
起止年 月
工作单位名称
职务
申请者签名
选 送 单 位
意
见
负责人签字（必需）：
部门：
（单位盖章）
日期：年
月日
接受单位审核意见
（盖章）
年一月日
填表说明:
为保证进修生质量，根据本院要求，此表必须由派送单位人事部门签署意
见后加盖单位公章寄出。并附上：申请人的执业医师执业证、执业医师资格证、 职称证、毕业证书（护士执业证书）等。证书不全者将无法办理进修登记。