飞机维修工程中的人为因素摘要：通过对人为因素的理论研究，着重从人机环境系统方面分析了飞机维修工程中出现人为差错的原因和出现维修差错的管理，提出了以人为中心的避免人为差错的思路与方案。

关键词：飞机维修工程；人为因素；人机环境系统；人为差错目录摘要： (1)1 引言 (2)2 人为因素理论 (2)2.1 Reason模式 (2)3 维修差错的原因分析 (4)3.1 人-机系统 (4)3.2人-环境系统 (4)3.3 人-人关系 (5)4 维修差错的管理 (6)4.1 目前普遍采用的技术及存在的问题 (6)4.2 维修差错判断辅助程序 (6)4.3 关键事件评定技术 (7)4.4 危险预知训练 (8)4.5 使用安全检查单 (8)4.6 工程安全健康状态管理 (8)5 预防人为差错的方法 (9)5.1 树立“以人为本”的管理机制 (10)5.2 树立“以可靠性为中心”的维修思想，不断提高维修管理水平 (10)5.3 加强培训工作力度，提高工作者整体素质 (11)6 结束语 (11)1 引言过去几十年来,许多航空公司引进了装配复合材料结构、玻璃驾驶舱、高度自动化的系统、机内诊断和测试设备等新技术的飞机,飞机的可靠性和安全性有了明显的提高,维修人员使用的设备和程序也越来越复杂。

但是,航空维修有一个主要的方面没有改变,即大部分的维修工作仍然是由人来完成,其作为人所具有的能力、局限性和特性没有变化。

新材料和电子系统的使用,对航空器维修的要求增加了,机务人员必须具有更丰富的知识和技能。

老龄化飞机增多,维修工作量增加,同时老龄飞机存在的故障和缺陷经常难以发现,需要机务人员投入更多的精力。

此外,由于航空业竞争日益激烈,航空营运人为降低成本,提高飞机的利用率,要求减少维修停场时间,因此,维修人员在高度复杂的航空系统中工作经常要承受巨大的时间压力,经常要夜班工作。

这些变与不变的因素致使维修差错成为影响飞行安全的突出问题。

目前,机务维修领域的研究表明,世界上20 %～30 %的空中停车、50 %的航班延误、50 %的航班取消均是由维修中的人为差错(human error ,也译作人因失误或人误) 引起的,同时维修差错也是诱发或直接导致飞行事故最重要的原因之一。

本文将从飞机维修工程方面谈谈维修人员的因素对飞行安全的影响，分析原因并探讨避免差错发生的方法和对策。

2 人为因素理论人为因素学源于美国，在西欧称为人-机工程学，20 世纪80 年代，中国学者将它发展为人-机-环境系统工程。

它把人、机、环境看作一个系统的三大要素，在深入研究这三者各自性能的基础上，从系统的总体性能出发，通过三者间的信息传递、加工和控制，形成一个相互关联的复杂系统，并且具有安全、高效、经济的综合效能。

这儿简单的介绍下Reason模式。

2.1 Reason模式航空界对人为差错的研究源于20 世纪40 年代,研究者提出各种取向的模型来解释其原因,指导事故的调查与分析。

其中Reason 的“瑞士奶酪”模型典型地以组织为取向,目前在航空界被广泛应用。

模型是序列性的,最高层的组织因素自上而下地施加影响,强调组织因素对事故及不安全行为的作用。

Reason 认为有两种形式的失效,即现行失效(active fail2ures) 和隐性失(latent failures) 。

前者会对系统造成即时负面影响,由不安全行为,即人为差错和违章所致;后者指不会对系统造成即时负面影响,具有延滞性,由组织过程中错误的决策、监察不到位及操作者准备不充分等所致。

该模型属于宏观的理论框架,并不针对某一特定的应用领域。

本文借助该框架,提出用于维修差错原因分析及维修差错分类的框架(见下图)。

维修差错原因分析及分类框架3 维修差错的原因分析本文主要从人-机-环境方面分析机务维修中人为差错产生的原因。

3.1 人-机系统人-机系统是指在生产过程中进行作业的人与作业对象结合的整体，分析由该系统造成的差错原因主要有以下几点：第1，技术水平滞后于生产的发展。

民用航空业是高科技产业，从飞机的设计、研制、试制、生产到维修越来越多地采用先进的科学技术和管理思想。

面对应用高科技的飞机，对机务维修人员专业和基础理论、知识结构、操作技能、现代化管理工具掌握和使用等要求也越来越高。

有资料统计，因维修人员素质低而造成的人为差错占较大比例。

第2，维修对象——飞机的自身因素也是人机难以达到最佳匹配诱发人为差错的关键性因素。

如航空器和航空部件在设计和制造上可维修性差或制造中的误差，不符合人的心理和生理特点或缺乏对意外情况的裕度设计。

第3，维修人员从事机型差异较大的飞机维修，增加了风险，也可能造成人%机界面失衡，诱发维修差错的发生。

3.2人-环境系统这里的环境主要指软、硬环境。

硬环境主要指维修场所等人工环境；软环境涉及较广，如社会环境、经济环境、人文环境等都是影响航空安全的环境因素，此外还有管理环境和法规环境。

人处在这些微观、宏观环境中，不可避免会受到影响和制约，影响程度的大小取决于每个人的个性特征需要、期望值、价值观以及遭遇挫折的容忍力。

首先，人与硬环境之间。

人处在充足的照明、低噪音或不受其他外来因素干扰且温度适当的环境工作时，会使人保持良好的心态，从而使人%环界面达到有机的组合，否则，人为操作差错率会自然上升。

其次，人与软环境之间。

前些年，“购机热”、“航空公司热”风行，使航空运输业运力增加过猛，市场出现供不应求，经济效益剧增。

在这种经济环境下，有些航空公司缺乏对内部环境和外部市场的正确、客观的分析，片面追求短期经济效益，只注意安全与效益的关系，人为地破坏了人与经济环境之间的有机联系，造成了人员技术水平与生产发展不相协调的局面，因此造成的飞机不正常事件频频发生。

同样，人与社会环境之间不和谐时也会诱发人为差错的发生。

另外，中国航空企业正在走向集团化经营，面对资产重组、工资改革等与职工利益相关的问题，难免在部分职工身上产生精神压力和情绪波动，而在实际工作中造成听觉、视觉、感觉错误或出现一些情绪化、不安全的行为，表现出工作不认真，精力不集中，责任心不强等，也会诱发维修差错。

第3，人与法规环境之间。

经过业内人士不懈的努力，目前已基本形成科学和较完善的航空法律体系，规范了企业和个体的行为，完成了从“要我适航”到“我要适航”的观念转变，同时产生了巨大的安全效益。

但是，同样值得注意的是由于工作人员无视规章制度、违章操作、盲目蛮干所造成的人为差错的比例也相当高。

第4，人与管理环境之间。

这里主要指维修人员与维修管理环境（包括工程、技术、生产、质量、航材、设备和信息）之间关系不匹配，以及由此可能诱发的差错。

管理上出现的差错属于隐性差错，但当与显性差错等其他不良事件结合时，就会突破安全系统的防线发生事故，此时隐性差错就转化为显性差错。

如在工程技术管理系统中，由于技术文件资料管理失控或必检项目确立等工作时机把握、原则制定上的失误或疏忽，都可能给操作人员带来误导，一旦内外因条件耦合，便可能发生不正常事件。

第5，人与管理层之间。

主要指管理者与工作人员不协调，引起工作人员在实际操作中的差错。

此类差错的主要原因来自管理层方面，它取决于管理者自身素质、领导方式、决策能力等。

在实际工作中，由于领导者不了解实际情况，主观臆断，乱用职权，给工作人员在心理上造成了伤害，产生了一些消极行为，诱发人为差错。

3.3 人-人关系在实际维修工作中，也会发生工作人员由于家庭、婚姻、挫折、精神压力、思想、情绪波动以及价值取向等原因，导致工作不专心，而发生人为差错的现象。

同样，人在一定的环境中如果有着良好的组织环境，良好的文化环境，和谐的人际关系，就会产生一种激情，心情愉快，思维敏捷，记忆力和判别力增强，全身心的投入工作中，反之，则会产生抱怨、逆反、懒散心理，滋生出现差错的可能。

4 维修差错的管理研究机务维修人为差错的最终目的就是要保障飞行安全和降低运营成本。

目前差错管理的研究集中在两个方面,即差错减少和差错包容。

前者直接介入差错源以降低其发生率,如提高维修人员的技术胜任能力、开展人的因素知识的学习和维修资源管理训练、改善工作条件、提高工作卡的可操作性等;后者强调差错发生后及时捕获,或尽可能降低其后果的严重性,如加强交叉检查和测试、严格遵循操作程序等。

4.1 目前普遍采用的技术及存在的问题对于维修差错的管理,现在普遍采用的方法有人员选拔,技术培训和复训,实行执照和适航证制度,质量监控和审计等。

尽管这些技术能够提高维修的可靠性,但是目前仍有12 %左右的飞行事故与维修差错有关。

其原因就在于这些技术仍然有一些局限性。

例如,过分强调现行失效而忽视隐性或系统失效;将重点放在操作者身上,而忽视任务情景和组织因素对维修差错的影响;过分强调已发生的事件或质量漏洞,而忽略预测和防止接下来可能发生的事件;事件发生后归因过于简单(如“粗心大意”、“态度恶劣”及“不负责任”等) ,仍然在很大程度上依赖惩罚和技术的再培训。

总之,这些技术比较零散缺乏系统计划性、突出对事件(故) 的反应性和被动分析而非前瞻性和主动性预测,同时也忽视了过去20 多年来,行为科学在理解人的错误的性质、类型和原因所取得的巨大发展。

近年来,人为差错的研究者陆续开发了一些新的差错管理技术,有些技术如能结合维修差错分类与分析框架编制的编码系统,能够增强其应用效力。

4.2 维修差错判断辅助程序维修差错判断辅助程序(Maintenance Error Decision Aid ,MEDA) 的原理来自Reason 模型,它是由波音公司联合一些航空公司及FAA 开发。

它针对的是已发生的差错,强调全面评价导致差错的所有因素,属于事后分析技术。

MEDA 包含以下3 条原则:①绝大部分维修差错都是非故意的。

以往差错的调查重在确认差错责任人,然后对其责罚或复训,而不是调查导致差错的原因,这种“责罚+ 培训”的政策会导致恶性循环,而MEDA 强调的是“责备过程而不是个人+ 制订措施控制诱发因素”的政策。

②造成差错的因素是多方面的,既涉及不安全行为的先兆,也包括不安全的直线管理和组织层面的不安全因素。

③差错是可以管理的,重视并加强组织因素和直线管理对减少不安全行为能起到积极作用。

4.3 关键事件评定技术关键事件评定技术(Critical Incident Technique ,CIT) 依据数理统计和心理学的行为抽样原理,从一个统计总体中,用分层随机抽样法,选出“在场人”和“当事人”的不安全行为的资料作为样本,判断总体的安全状况,并进而分析容易诱发不安全行为的因素。

如果针对维修中的各种不安全行为编制出检查表,就可以进行行为观测分析,在维修差错管理中采用该技术。

下表是行为观测时的不安全行为样本示例。