医院
有创诊疗、操作知情同意书
住院号：
姓名性别年龄科别床号
术前诊断：
拟定于年月日（检查/治疗），该检查/治疗有发生以下情况的危险性：
1.过敏性休克。

2.各种感染（细菌、真菌、病毒等）。

3.操作部位的损伤出现大出血、脏器穿孔及损伤邻近脏器等。

4.出现或诱发呼吸、循环、心、肝、肾、脑等重要系统或脏器的功能衰竭等并发症。

5.实施麻醉可引起麻醉并发症或麻醉意外，出现并发症或意外，将会导致功能残疾、昏迷或死亡。

6.术后功能障碍。

7.空气、脂肪栓塞。

8.发生其他难以预料的，危及患者生命或致残的意外情况。

对于上述可能出现的并发症或意外情况我表示理解，同意接受该项检查/治疗，并愿意承担因此而带来的各种风险。

患者或法定代理人签名医师签名
与患者本人关系上级医生签名
谈话地点
年月日时分年月日时分。