四川大学华西第二医院病案首页的应用及质量控制吴艳乔病案首页的应用•医院运营管理–工作负荷–治疗质量–工作效率–患者负担病案首页的应用•医院医疗质量管理–住院死亡情况–住院患者重返情况–医院感染–手术并发症–患者安全–合理用药病案首页的应用•临床科研•疾病统计病案首页的应用•DRGs应用的基础❖医疗费用管理❖医院医疗服务质量绩效评价DRGs的概念：➢DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）译作“按疾病诊断相关分组”，根据患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病情严重程度及转归等因素，将病例分入若干组进行管理的体系。
➢考虑疾病的严重程度、复杂性，以及医疗资源的消耗程度，是使病例保持临床同质和资源同质的组合工具。
DRGs 分组方法病例26个疾病大类(MDC)主要诊断主要诊断内科组ADRGs非手术室操作ADRGs外科组ADRGs手术操作病例个体特征，并发症和合并症内科组DRGs非手术室操作DRGs外科组DRGs 临床经验为主，统计分析为辅统计分析为主，临床经验为辅➢医疗费用管理费用质量患者➢医疗费用管理单病种付费不同服务内容的适宜付费方式服务内容适宜付费方式社区卫生服务按人头总额预付费急诊重症手术住院按DRGs付费公共卫生服务按项目付费慢性病长期治疗按床日或打包付费10DRGs-PPS付费的基本原理•DRG-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同一DRG 组内的病种价格相同。
•病例价格=DRG组的相对权重×基本费率+限外值–相对权重(RW)：反映医疗的复杂程度–基本费率(BR)：总体例均费用、协议价格，权重系数为1时的价格–限外值：特殊情况下的额外支付；不超过所有支付病例的10%DRGs-PPS付费的基本原理•相对权重(RW)的确定：以德国为例–由专门的国家级机构“医院赔付系统研究中心(InEK)”负责计算；–计算方法基于经济和科学手段；–InEK根据经保险公司和医院同意的计算规则进行计算；–RW通过计算获得而非协商。
DRGs-PPS付费的基本原理•基本费率(BR)的确定：以德国为例–是一个漫长的过程；–初期由各家医院与保险公司协商；–5年向省一级统一的基本费率靠近；–逐步达到国家级统一的费率。
MATURING GROWTH EMBRYONIC PRE-EMBRYONICCanadaUnited States MexicoUruguay ArgentinaAustraliaNew ZealandTaiwan Hong KongUAEGermanySwitzerland ItalySpain PortugalFranceBelgium UK Puerto RicoCzech RepublicSingaporeChinaJapan MalaysiaBrazil ChileIndonesiaCosta RicaSaudiQatarPeruNetherlands Columbia世界上应用DRGs 的国家和地区DRGs付费对医院的好处•DRGs-PPS在医保部门和医院之间实现了风险的分担；•医院会更加重视诊疗的有效性；•不需要通过增加服务盈利；•医院更关注内部效率；•医院会自觉地进行“结构调整”。
DRGs付费方式在中国的实施•卫生部关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见（征求意见稿，2011年8月22日）：–新农合支付方式改革，是通过推行按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费逐步向混合支付方式转变的过程，其核心是实现激励机制的转换。
–鼓励各地参照疾病诊断相关组（DRGs）付费模式，探索完善现行按病种付费的模式，控制诊疗过程中规避按病种付费的行为。
•国务院办公厅关于印发《城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）：–鼓励推行按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式。
•为了推广DRGs的应用–国家卫计委医院管理研究所举办了两届“国家疾病诊断相关组（DRG）论坛”，首届于2016年12月9日在广州召开，第二届于于2017年5月18日在杭州召开。
制订政策部门政策弊端发改委医疗服务项目、药品政府定价物价与成本背离，医院追求高利润项目社会保障部按项目付费医院叠加项目，造成过度诊疗财政部对公立医院投入减少，允许以药品、耗材批零差价（以药养医），开展特需服务弥补投入不足药品、耗材开支居高不下，公益性淡化目前医疗付费政策及其弊端北京市医药费用结构图9%67%16%药品耗材化验检查其它8%人力成本药品耗材化验检查其它德国医院综合支出比例4%14%61%21%➢医院医疗服务绩效评价•不同服务提供者诊治的病人不同，不同科室收治的病人迥异，不同医院的病例更是千差万别，如何进行比较是医疗服务绩效评价最困难的问题，很难比较他们的绩效优劣。
•DRGs将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例分门别类；利用DRGs可以进行不同服务提供者之间同质病例服务绩效的比较，大大提高了评估结果的可靠性。
•在美国、德国、法国等国家常规的医疗服务绩效评价指标中，DRGs相关指标占据重要的地位。
DRGs评价指标及内容各国在开发DRG分组器时遵循的原则：•临床相似性；•资源消耗一致性；•DRG定义中使用的患者信息应限于病案首页的常规信息；•分组器应具有易于管理的组数，且能包含所有住院患者。
➢首页信息是DRGs分组的唯一数据来源；➢首页数据质量直接影响DRGs分组质量，影响分组结果的科学性和可比性，进而影响医院及专科声誉。
91.患者信息2.诊疗信息 4.费用信息117个项目填写全、准、细3.住院信息遗漏诊断和手术操作，意味着医疗成绩被抹杀➢首页反映临床诊治过程，是住院诊治信息的精炼摘要首页质量存在的问题：1、对首页重要性认识不足，重视程度不够：✓对首页认识停留在统计层面；✓重数据应用轻数据质量；✓首页填写未实现信息化；✓未使用首页填写规范标准；✓未有效开展首页质控。
2、病案首页项目是否符合国家要求？是否支撑数据应用？医院名称通用首页项目数增加项目数国家版4大类117项——北京版4大类117项6项上海版4大类117项9项四川版4大类117项16项●各省市均有的117个通用项目，使首页数据在全国运用有了最基本的条件●共同缺点是缺DRGs需要的重症监护室、呼吸机使用时间等关键数据3、部分首页项目缺乏统一填写规范：缺定义、缺填写标准……➢缺乏规范的诊断及手术操作名词术语✓比如，腹腔镜下阑尾切除术、经腹腔镜阑尾切除术、经皮腹腔镜阑尾切除术➢疾病诊断与手术编码代码全国不统一✓不同省份、不同医院使用的不同版本，“百花齐放”影响数据的交互与分享➢新颁布的全国统一的主要诊断、主要手术选择原则未落实李斌主任的讲话➢临床诊疗数据规范化管理的“四统一”：◆统一病案首页书写规范◆统一疾病分类编码◆统一手术操作编码◆统一医学名词术语国家卫生计生委主任李斌在第三届世界互联网大会（11月17日浙江义乌）“互联网+智慧医疗”分论坛致辞实现临床诊疗数据规范化管理的“四统一”：统一病案首页书写规范、统一疾病分类编码、统一手术操作编码、统一医学名词术语。
这些重要的基础性工作，对于推动医疗信息在全行业互联互通、无障碍应用，具有重大而深远的意义，也为开展精细化的支付方式改革，特别是按疾病诊断相关分组付费改革（DRGs ）打下了坚实基础，并将有力引导各级医院更加重视医疗质量安全、控制医疗费用不合理增长，同时也有利于国际间的交流合作。
实现的“四统一”中的一个起草背景及必要性：●为进一步提高医疗机构科学化、精细化、信息化管理水平，完善病案管理，为医疗付费方式改革提供技术基础；●实现对病案首页数据的规范化、同质化管理，。
国家卫生计生委为提供病案首页质量采取的措施病历质控成为提升医疗质量的重点工作20●《住院病案首页数据填写质量规范》●《住院病案首页数据质量管理与控制指标》✓附件1：住院病案首页必填项目列表✓附件2：住院病案首页数据质量评分标准共分三章27条第一章基本要求第二章填写规范7条15条第三章填报人员要求5条《住院病案首页数据质量规范》的主要内容：明确首页信息结构与职责划分•财务科•信息科•临床医师•编码员•住院医师•出入院处患者基本信息住院过程信息费用信息诊疗信息明确临床医师对诊疗及手术操作信息负责第二十六条临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。
第二十七条编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。
临床医师已做出明确诊断，但书写格式不符合疾病手术分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。
第二十八条医疗机构应做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。
第二十九条信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。
强调首页信息的准确性、首页与病历记录的一致性24第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
第十一条主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断第十二条住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：（一）手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。
第十三条肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。
（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。
（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。
第十四条产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。
没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。
第十五条多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。