安装单位将按本表及其附件的内容安装（拆卸）建筑起重机械，特此告知。并郑重承诺：本告知提供的资料真实、有效、准确；本单位对资料的真实性、有效性、准确性负一切法律责任，概与受理单位无关。设备未超过有关法律法规文件及产品说明书规定的使用年限；不擅自使用非原厂制造的标准节和附着装置。
项目经理：（注册建造师执业印章）负责人：（公司公章）
本公司将严格按本表及其附件的内容安装(拆卸)建筑起重机械，特此告知。并郑重承诺：本告知提供的资料真实、有效、准确；本单位对资料的真实性、有效性、准确性负一切法律责任，概与受理单位无关。
本公司明白，本公司必须在本告知指定的开始作业时间，具备本次作业的作业条件（包括但不限于现场条件、人员和设备）。
负责人：（公司公章）
年月日
监理单位意见
经审核，施工现场具备安装本表所列建筑起重机械的安全条件，安装单位和总包单位提供的资料真实、有效、准确。
同意安装单位和总包单位意见。
我公司郑重承诺：按照《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质[2009]87号印发）规定，针对建筑起重机械安装（拆卸）作业，制定安全监理方案，按规定实施包括旁站监理在内的安全监理。
电话
安装单位资质证编号
D244073562
资质等级
□一级□二级□三级
安装单位安全生产许可证编号
作业时间
年月日□上午□下午
提交
资料
资料名称
总包单位审核记录
监理单位审核记录
1、建筑起重机械备案证（安装告知）或使用登记牌（拆卸告知）
2、《广东省建筑起重机械及特种作业人员资格管理系统》设备安装告知页面拷贝（加盖公章）。
年月日
总包
单位
意见
本公司施工的本工程已取得施工许可，安装单位具有安装本表所列建筑起重机械相应的资质证书和安全生产许可证，安装单位与使用单位已签订安装(拆卸)合同，本公司已与安装单位签订的安全协议书，安装（拆卸）工程专项施工方案、建筑起重机械安装(拆卸)工程生产安全事故应急救援预案已按规定编审，安装单位负责建筑起重机械安装(拆卸)工程专职安全生产管理人员、专业技术人员数量满足要求，具有相应的资格证书、安全考核证书，经审查，安装单位拟安装本建筑起重机械的特种作业人员已经录入《广东省建筑起重机械及特种作业人员资格管理系统》，数量满足要求，持有特种作业操作资格证书、平安卡、已购买社会保险、签订劳务合同。安装过程中使用的辅助起重机械具备相应技术安全条件，具有相应的特种作业人员，安装塔式起重机的，相关安全条件已确认，安装电梯的，防坠安全器已标定检测，安装龙门架及物料提升机的，重量限制器、防坠安全器型式检验符合规定，安装单位已按规定组织安全技术交底。
总监理工程师：（注册监理工程师章）
年月日
受理单位
（盖章）
年月日
注：1、本表所列“开始作业时间”必须为法定工作日；上午时间为8:00-13:00，下午为13:00-18:00。2、安装单位应当在建筑起重机械安装（拆卸）前2个工作日办理安装（拆卸）告知。3、本表一式二份，一份受理单位留存，一份经受理单位签章后作为受理回执。
安装单位意见
本公司具有安装本表所列建筑起重机械相应的资质证书和安全生产许可证，本公司与使用单位已签订安装(拆卸)合同，本公司已与施工总承包单位签订的安全协议书，安装（拆卸）工程专项施工方案、建筑起重机械安装(拆卸)工程生产安全事故应急救援预案已按规定编审，本公司负责建筑起重机械安装(拆卸)工程专职安全生产管理人员、专业技术人员数量满足要求，具有相应的资格证书、安全考核证书，本公司拟安装本建筑起重机械的特种作业人员已经录入《广东省建筑起重机械及特种作业人员资格管理系统》，数量满足要求，持有特种作业操作资格证书、平安卡、已购买社会保险、签订劳务合同。安装过程中使用的辅助起重机械具备相应技术安全条件，具有相应的特种作业人员，安装塔式起重机的，相关安全条件已确认，安装电梯的，防坠安全器已标定检测，安装龙门架及物料提升机的，重量限制器、防坠安全器型式检验符合规定，本公司已按规定组织安全技术交底。
深圳市建筑起重机械安装（拆卸）告知表（
设备名称Βιβλιοθήκη 塔式起重机规格型号QTZ型200t.m(C7015)
备案编号
粤BC-T03027
出厂日期
2014-5-9
出厂编号
20144307G
现场编号
相
关
单
位
工程名称
施工许可证号
工程地址
设备安装位置
产权单位
负责人
电话
总包单位
项目经理
电话
监理单位
项目总监
电话
安装单位
技术负责人