心尖搏动改变
心尖搏动的改变 主要是心尖搏动位置、强弱 及范围的改变。 心尖搏动位置的改变:生理条件下，心尖搏动的 位置可团体位改变和体型不同有所变化。仰卧时， 心尖搏动略上移；左侧卧位，心尖搏动可左移23cm；右侧卧位可向右移1.0-2.5cm；小儿、矮胖体 型、妊娠时，心脏横位，心尖搏动向上外移，可达 第4助间；瘦长型，心脏呈垂直位，心尖搏动向下 移，可达第6肋间。
（二）心尖搏动的定义
心尖主要由左室构成。心脏收缩时，心尖冲击 心前区胸壁对应部位，使局部助间组织向外搏动， 称为心尖搏动(apical impulse)。
正常心尖搏动
正常心尖搏动 位置在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5-1.0cm 处，范围以直径计算为2.0-2.5cm。一般明显可见, 肥胖者或女性乳房垂悬时不易看见。
心浊音界改变及其临床意义
右心室增大 轻度增大，只使心绝对 浊音界增大，心左界叩诊不增 大，显著增大时相对浊音界向 左右扩大，团心脏长轴发生顺 钟向转位，故向左增大明显， 但浊音界不向下扩大。常见于 肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。
心浊音界改变及其临床意义
双心室增大 心浊音界向两侧扩 大，且左界向下扩大，称 普大型心。常见于扩张型 心肌病、克山病、重症心 肌炎、全心衰竭。
总 结
检查程序
检查前准备 视诊 1．观察一般状况 2．观察心前区 3．取切线方向观察 触诊 4．用二步法(手掌、手指)触诊心尖搏动， 如平卧位末触及心尖搏动，请受检者左侧卧 位 再触诊
总 结
5．触诊肺动脉瓣区(胸骨左缘第2肋间)： 检查有无搏动、震颤 6．触诊主动脉瓣区(胸骨右缘第2肋间)： 检查有无搏动、震颤 7．触诊胸骨左缘3、4、5肋问，胸骨体 下份左、右两旁，如疑有心包摩擦感，请受检者 取坐位再触诊 8. 触诊上腹部，注意有无搏动 叩诊 9．叩诊心脏相对浊音界并记录
正常人心左界在第 2肋间几乎与胸骨左缘一 致，第3肋间以下心界逐 渐向外形成一外凸弧形， 达第5肋间。 右界除第4肋间处 稍偏离胸骨右缘以外，其 余各助间几乎与胸骨右缘 一致。 正常成人左锁骨中 线至前正中线的距离为 8—10厘米
正常心浊音界
心浊音界各部的组成
心左界第2肋间处 相当于肺动脉段，其下第 3肋间为心房耳部，第4、 5肋间为左室。 右界第2肋间相当 于升主动脉和上腔静脉， 第3肋间以下为右房；
心脏视诊
心脏视诊要点： 检查者站在病人右侧，两眼与病人胸廓同高， 以便观察心前区异常搏动和隆起，视诊心尖搏动时， 两眼视线应与心尖区呈切线位置。
（一）心前区隆起与凹陷
正常情况： 心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起及凹 陷。 异常情况： 1、先天性心脏病或儿童时期即患风湿性心脏瓣 膜病伴有心脏增大，尤其是右室增大时，使正在发 育中的左侧前胸壁受压而向外隆起； 2、大量心包积液时，心前区胸壁受挤压而向外 膨隆，外观显得饱满； 3、鸡胸和漏斗胸心前区呈隆起或凹陷，提示可 能合并先天性心脏病等。
心浊音界改变及其临床意义
左心房增大 显著增大时，胸骨 左缘第3肋间心浊音界向 外扩大。
心浊音界改变及其临床意义
左心房及肺动脉扩大 胸骨左缘第2、3肋 间心浊音界向外扩大，心 腰部饱满或膨出，心浊音 界如梨形，因常见于二尖 瓣狭窄，故又称二尖瓣型 心
心浊音界改变及其临床意义
主动脉扩张及升主 动脉瘤： 第1、2肋间浊 音区增宽。
心前区异常搏动
3、剑突下搏动
见于各种原因引起的右心室肥大时，亦可见于腹主动脉 瘤。两者鉴别方法是：嘱病人深吸气，如搏动增强则为右心 室搏动，搏动减弱则为腹主动脉瘤；或以手指平放剑突下， 指端指向剑突，从剑突下向上后方加压．如搏动冲击指尖且 吸气时增强，则为右心室搏动；如搏动冲击学面j1J吸气时减 弱，则为腹主动脉瘤。消瘦或腹壁薄而凹陷者，剑突下搏动 可能是正常腹主动肋搏动传导所致，鉴别方法同上。
负性心尖搏动
负性心尖搏动： 心脏收缩时，心尖搏动内陷者，称为负性心尖 搏动(inward impulse)，见于粘连性心包炎、由于心 包与周围组织广泛粘连所致。右心室明显肥大时， 由于心脏顺钟向转位．左室向后移位，亦可出现负 性心尖搏动。
心前区异常搏动
1．胸骨左缘第2肋间搏动 见于肺动脉高压，有 时也可见于正常青年人。 2．胸骨左缘第3—4肋间搏动 见于右心室肥大。
震颤的临床意义
震颤具有重要的临床意义，如触及震颤则可肯 定心脏有器质性病，常见于某些先天性心脏病及心 脏瓣膜狭窄时(如二尖瓣狭窄）。瓣膜关闭不全时， 震颤较少见。不同类型的病变，震颤出现的时期亦 不同。按出现的时期可分为收缩期震颤、舒张期震 颤和连续性震颤三种。
震颤的临床意义
临床意义按震颤部位和时期而不同
心 脏 检 查 视触叩
概
运用视、触、叩、 听等检查方法初步判定 有无心脏疾病，判断心 脏病的病因、性质、部 位及程度．在临床上具 有重要的意义。尽管现 代心血管检查方法的进 展日新月异，但心脏的 视、触、叩、听仍为基 本方法，每个医学生必 须熟练掌握。
述
检查的注意事项
1、一般采取仰卧位或坐位；
2、环境应安静，对于杂音的听诊尤为重要；光 线最好是来源于左侧，室温不低于20℃； 3、受检者应充分坦露胸部，绝不可隔着衣服听 诊； 4、检查者应全神贯注，按规范的检查手法，一 丝不苟地仔细检查，以便全面分析。
心包摩擦感
这是一种与胸膜摩擦感相似的心前区摩擦振动 感。产生机制是心包膜发生炎症时，渗出纤维蛋白， 使其表面粗糙，心脏搏动时，壁层和脏层心包摩擦 产生振动，胸壁触诊可感知。 触诊特点：触诊部位在心前区，以胸骨左缘第 3、4肋间明显，收缩期和舒张期皆可触知，收缩期 更易触及，坐位前倾或呼气末明显，如心包渗液增 多，则摩擦感消失。
病理性心尖搏动
2、胸部疾病： ①一侧胸腔积液或积气，可将纵隔推向健侧， 心尖搏动随之稍向健侧移位；一侧肺不张或胸膜粘 连，纵隔向思侧移位，心尖搏动亦随之稍向患侧移 动。侧卧位时，心尖搏动如无移位，提示心包纵隔 胸膜粘连。 ②胸廓或脊柱畸形时，心脏位置发生改变，心 尖搏动亦相应移位。 3、腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使 腹内压增高，膈位置升高，心脏移位，从而使心尖 搏动位置上移。
震颤的定义
震颤(thrill)是指用于触诊时感觉到的一种细小振 动，此振动与猫在安逸时产生的呼吸震颤相似。故 又称猫喘，是器质性心血管病的特征性体征之一。 其产生机制与杂音相同，系由于血流经狭窄的瓣膜 口或关闭不全或异常通道流至较宽广的部位产生漩 涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。 一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速 度和压力阶差呈正比。狭窄越重，震颤越强，但过 度狭窄则无震颤。
要
视触叩的内容和顺 序 心前区隆起 正常心尖搏动位置 举性搏动 震颤 意义 震颤部 位和时期
点
心包摩擦感 心脏叩诊的顺序 正常心浊音界数值和 判断 心浊音界各部的组成 主动脉型心 二尖瓣型心 烧瓶心
病理性心尖搏动
病理条件下，心尖搏动位置可由以下原因发生 改变： 1、心脏疾病： 左室增大，心尖搏动向左下移位。 右室增大：心尖搏动向左移位，甚至可稍向上， 但不向下移位。 左右室皆增大：心尖搏动向左下移位，并可伴有 心界向两侧扩大。 右位心：心尖搏动在胸骨右缘第5肋间．即正常 心尖搏动的镜相位置。
心脏叩诊要领
采取适当手法 心界叩诊的方法与采取的体位有关。病人坐位 时，检查者左手叩诊板指与心缘平行(即与肋间垂 直)，病人仰卧时，检查者立于病人右侧，则左手叩 诊板指与心缘垂直(即与肋间平行)。 叩诊力度适中 根据病人胖瘦采取适当力度叩诊，用力要均匀， 过强与过轻叩诊均不能正确叩出心界大小。
正常心浊音界
心浊音界各部的组成
心上界相当于第3 肋骨前瑞下缘水平，其上 即第2肋间以上为心底部 浊音区，相当于主动脉、 肺动脉段； 主动脉与左室交接 处向内凹陷，称为心腰。 下界由右室及左室 心尖部组成。
心浊音界改变及其临床意义
心脏本身因素 左心室增大： 心左界向左下扩大，心 腰加深近似直角，心浊音 界呈靴形。见于主动脉辨 关闭不全、高血压性心脏 病，故又称主动脉型心。
心浊音界改变及其临床意义
心包积液： 心界向两侧扩大， 极似双侧心室扩大，坐位 时心浊音界呈三角形(烧 瓶形)。仰卧位时心底部 浊音区增宽，这种心浊音 界随体位改变而变化是心 包积液的特征。
心外因素心浊音界改变
1、大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出， 健侧心浊音界向外移。 2、肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与 心浊音界重叠，则心界叩不出。 3、肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。 4、大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升高， 心脏横位，叩诊时心界扩大。
震颤与杂音
震颤与杂音既一致又有不同。由于震颤产生机 制与杂音相同，故有震颤一定可听到杂音。且在一 定条件下，杂音越响．震颤越强；但听到杂音不一 定能触到震颤．这是因为人体对声波振动频率感知 方式不同所致。触觉对低频振动较敏感，听觉对高 频振动较敏感。如声波频率处于既可触知又可听到 的范围，则既可触及震颤，又可听到杂音；如声波 振动频率超过可触知的上限，则可闻杂音而触不到 震颤。
心尖搏动强度及范围的变化
心尖搏动强度及范围的变化：
1生理条件下的变化：胸壁增厚(肥胖、乳房大)或肋 间变窄时，心尖搏动减弱，搏动范围也减小；胸壁薄 (消瘦、儿童)或肋间增宽时，心尖搏动强，范围也较大。 此外，在剧烈运动或情绪激动时，由于心摈有力和心串 加快，心尖搏动也可增强。 2病理条件下的变化：心尖搏动增强：见于左室肥 大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强， 范围大于直径2cm，尤其是左室肥大心尖搏动明显增强。 心尖搏动减弱：心肌病变(急性心肌梗塞、心肌病等)心 尖搏动减弱；心包积液、右侧胸腔大量积液或积气、肺 气肿时，心尖搏动减弱或消失。
心脏叩诊要领
遵循一定顺序 心脏叩诊的顺序
先左后右 由下而上
由外向内
叩诊方法