• 真正的暴露必须符合两个条件：
一、接触到狂犬病病毒
二、皮肤有破损或粘膜接触
有可能提供病毒的动物
• 高风险： ✓ 犬和猫 ✓ 野生哺乳动物 ✓ 蝙蝠（属于III级暴露） • 低风险：家畜：牛、
羊、马、猪 • 无风险：哺乳动物以
外的动物 • 特例：人
暴露于啮齿类动物、家 兔或野兔时通常无需接 受狂犬病暴露后免疫预 防。（只适用美国）
伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水
伤口处理具体步骤方法（处理一降病毒）
9. 消毒伤口
彻底冲洗后用消毒剂（稀碘伏、苯扎氯 铵、或其他具有病毒灭活功效的皮肤黏 膜消毒剂）消毒
新版规范已删除75%酒精涂擦伤口 如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后
再进行消毒处理
有条件的狂犬病预防门诊开始使用专业 医用 创口冲洗机
• 美国 CDC ：啮齿类尤其小型啮齿类，如：花栗鼠、松鼠、 小鼠、大鼠、豚鼠、沙鼠、仓鼠）和兔形目（包括家兔和 野兔）极少感染狂犬病，也未发现此类动物导致人间狂犬 病的证据。
我国属于狂犬病高风险地区
WHO按风险将上述国家和地区分为无风险、低、中、高风险四个类别。 高风险：持续的犬与犬间传播狂犬病病毒的国家或地区和/或有吸血蝙蝠狂犬病报 告的地区。
暴露后预防
暴露的定义与分级 暴露后处置 再次暴露后的处置 不良反应的临床处置 狂犬病暴露预防处置服务实施
暴露的定义
• 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能 确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、 舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、 粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或 者组织。此外，罕见情况下，可以通过器官 移植或吸入气溶胶而感染狂犬病病毒。
有条件的狂犬病预防门诊开始使用专业 医用 创口冲洗机
现状
缺乏专业的伤 口清洗设备
隐藏着巨大的法 律风险 可能导致医疗纠 纷和诉讼失败
免疫
• 被动免疫 • 主动免疫
被动免疫的原理：处理一降病毒
• 由于注射狂犬疫苗产生抗体需要1-2周时间，而在没有产 生抗体之前，狂犬病毒随时有可能侵入神经系统，这称为 高风险感染期。
被动免疫制剂的注射方法和要求（处理一降病毒）
• 尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口 周围
• 避免多次重复针刺进伤口 • 所有伤口均需覆盖
被动免疫制剂的注射注意事项（处理一降病毒）
• 避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入 深部组织
• 进针深度应超过伤口的深度 • 浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管
• 伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处 理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处 理。
• 患者拒绝必须签字
一
伤口处理具体步骤方法（处理一降病毒） 2. 用无菌敷料保护伤口
3. 用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm ， 最好是两遍
4. 消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围
5. 麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦
• 狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、 乙醇、过氧化氢、高锰酸钾、碘制剂以及季铵类化 合物（如苯扎溴铵）等敏感。1:500 稀释的季胺类 消毒剂、45%-70%乙醇、1%肥皂水以及 5%-7% 碘溶液均可在 1 分钟内灭活病毒，但不易被来苏水 溶液灭活。
• 不同型别狂犬病病毒的致病性不同：在犬、 猫等哺乳动物中传播，也称“街毒”的狂 犬病病毒毒力很强，感染后一旦出现临床 症状，病死率几乎 100%，是世界上病死率 最高的传染病；而在蝙蝠中传播的狂犬病 病毒毒力相对较弱。
实验室诊断
• 标本采集：病人发病后（死亡前）可采集 其唾液（间隔3-6 小时，至少采集 3 份）、 脑脊液、血清及颈后带毛囊的小块皮肤； 病人死后最好采集其脑组织标本（小脑和 脑干）进行实验室检测。
• 直接免疫荧光法（Direct Fluorescent Antibody Test, DFA） 是狂犬病诊断的金 标准，可以快速、敏感、特异地检测人和 动物脑组织中的病毒抗原。
暴露的分级
暴露后处置
• 处理一：最大限度降低污染于伤口内病毒的 含量 尽早进行伤口局部处理； 需要时，尽早使用狂犬病被动免疫制剂 （狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清）
• 处理二：尽快提高机体免疫能力 尽早进行狂犬病疫苗接种；
规范的伤口处理包括彻底冲洗、消毒处理和外科处置。局部伤口处理越早越好。
暴露后处理的目标—100%不得病
• 处理一：最大限度降低污染于伤口内病毒的含 量(通过伤口处理及及时应用被动免疫制剂）
• 处理二：尽快提高机体免疫能力（应用高质量 疫苗及及时应用被动免疫制剂）
伤口的外科处置
• 目标： 预防狂犬病的发生 预防伤口发生继发细菌感染
• 处置（降病毒） • 物理性：伤口冲洗——肥皂水15分钟（新版指南无
• 而狂免本身就是抗体，在注射后即可以在高风险感染期暴 露部位周围直接中和杀灭全部或部分狂犬病毒，为狂犬疫 苗在体内产生抗体赢得时间。 如果把暴露后预防免疫比作一场抗体产生与狂犬病 毒侵入神经组织的速度竞赛，那狂免无疑就是这场竞赛中 的“清道夫”。在抗体没有产生之前，已经清除了部分狂 犬病毒，降低了病毒的侵袭力，从而减轻了抗体产生后与 病毒作战的压力。
被动免疫制剂的剂量： 人源免疫球蛋白20IU/kg 动物源性抗血清40IU/kg
被动免疫制剂的注射方法和要求（处理一降病毒）
应与首针疫苗接种同时（同一天）进行（暴露 后尽早实施）
开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效
尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清 实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须 具备对过敏反应的抢救能力
怀疑为疯动物时的Ⅱ级暴露者 • 所有被动免疫制剂只在首次暴露后应用，完成过
暴露前或暴露后免疫的人群均不需要使用
被动免疫制剂的种类
异源性 不良反应 半衰期 皮试 HIV/HCV感染风险 伦理问题 供应量 价格
人源狂犬病免疫球蛋白 低 低 21天 不需要 有 存在 பைடு நூலகம், 难以保证 高
马源狂犬病抗血清 高 高 14天 需要 无 不存在 保证 低
体水平。 • 当血清中和抗体水平<0.5 IU/ml时需加强接种1剂。如
大于等于0.5IU无需加强
暴露前预防：使用禁忌
• 狂犬病是致死性疾病，暴露后无任何禁忌
• 但暴露前使用需要风险评估，有一定禁忌，禁忌如下： 对于暴露前预防，对疫苗中任何成分曾有严重过敏
史者应视为接种同种疫苗的禁忌症。妊娠、患急性发热性 疾病、急性疾病、慢性疾病的活动期、使用类固醇和免疫 抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。免疫缺陷者不建议进行 暴露前免疫，如处在狂犬病高暴露风险中，亦可进行暴露 前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。对 一种品牌疫苗过敏者，可更换另一种品牌疫苗继续原有免 疫程序。
感染动物来源
• 狂犬病在自然界的储存宿主动物包括食肉目动 物和翼手目动物，狐、狼、豺、鼬獾、狸、臭 鼬、浣熊、猫鼬和蝙蝠等也是狂犬病的自然储 存宿主，均可感染狂犬病病毒成为传染源，进 而感染猪、牛、羊和马等家畜。狂犬病易感动 物主要包括犬科、猫科及翼手目动物。禽类、 鱼类、昆虫、蜥蛎、龟和蛇等不感染和传播狂 犬病病毒。
• 免疫程序:
• 第0、7、21天（或28天）分别接种1剂，共3 剂
暴露前预防：加强免疫
• 定期加强：
• 风险极高、频繁接触： 如接触狂犬病病毒的实验 室工作人员和兽医；
• 免疫程序： • 接触狂犬病病毒的实验室人员风险极高，建议每6个月
监测一次血清中和抗体水平； • 兽医、动物疫控部门等建议每2年监测一次血清中和抗
在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白局部应用起 到重要作用
被动免疫的原理：处理一降病毒
• 狂犬病被动免疫制剂的作用机理：是在主动免疫诱导的保护力 空白区，通过在暴露部位即刻提供所需的中和抗体，中和伤口 处理时残留在伤口内部的病毒，这样最大程度降低伤口内病毒 含量，从而降低发病率发挥快速保护效果。所有首次暴露的 III 级暴露者，以及患有严重免疫缺陷、长期大量使用免疫抑制剂、 头面部暴露的 II 级暴露者均应使用狂犬病被动免疫制剂。被动 免疫制剂应尽早使用，最好在伤口清洗完成后立刻开始。如未 能及时注射，在第一剂狂犬病疫苗接种后的 7 天内均可使用。 7 天后疫苗引起的主动免疫应答反应已经出现，此时再使用被 动免疫制剂意义不大。
病原学和实验室诊断
• 狂犬病病毒（Rabies virus，RABV）属于单负病 毒目弹状病毒科狂犬病毒属。
• 狂犬病病毒不耐高温，悬液中的病毒经 56℃ 3060 分钟或 100℃ 2 分钟即失去感染力。脑组织内 的狂犬病病毒在常温、自溶条件下，可保持活力 710 天，4℃可保存 2-3 周。狂犬病病毒在 pH 7.28.0 较为稳定，超过 pH 8 易被灭活。
• 在实际的狂犬病暴露后免疫预防处置过程中，由于操作、 经济负担或意识方面的原因，被动免疫制剂的接受度非常 低，甚至只有15%左右，为预防和控制狂犬病留下了隐患。
在狂犬病三级暴露或者二级暴露但免疫能力低下者，要求在注射狂犬疫苗的 同时在伤口周围浸润注射狂免。
被动免疫制剂适用人群
– Ⅲ级暴露者 – 严重的免疫功能低下者的Ⅱ级暴露 – 长期大量免疫抑制剂 – 伤口位于头面部、手、生殖器且致伤动物高度
被动制剂可与麻醉剂联用
被动免疫制剂的注射注意事项（处理一降病毒）
• 伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿）， 按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时， 可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到 足够量，再进行浸润注射
内
被动免疫制剂的注射注意事项（处理一降病毒）
• 手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润 过量液体而使血液循环受损，引起缺血
• 对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘 膜上
• 当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂 时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌 肉
被动免疫制剂的注射注意事项（处理一降病毒）