拔管后并发症及处理
并发症
喉痉挛
原因/表现
吸气性或呼气性呼吸困难 伴有尖调气流通过声，有 缺氧征象
胃内容物 多见于饱胃、消化道梗阻 反流误吸 或出血、虚弱的病人
咽痛 喉痛
喉或声门 下水肿
因咽部粘膜上皮细胞剥脱 引起，女性多见
常伴声嘶及咽异感，多为 声带、假声带充血、水肿 和黏膜下出血所致
小儿及婴幼儿易发生，插 管机械损伤、上呼吸道感 染、过敏、输晶体液过多
没有显著的低血压（血管活性药物＜510ug/kg/min） ❖ 有自主呼吸的能力
脱机常用的筛查标准
标准
说明
客观的测量结果
足够的氧合 稳定的心血管系统（如HR≤140；血压稳定；不 需（或最小限度的）血管活性药； 没有高热； 没有明显的呼吸性酸中毒； 血色素≥8–10 g/dL 足够的精神活动（如：可唤醒的，GCS≥13，没 有连续的镇静剂输注）； 稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平）
处理
一般托起下颌或面罩吸氧后即可解除；持 续不止者，静脉注射安定10-20mg或琥 珀胆碱20-50mg后加压给氧，必要时再 插管 立即头偏向一侧吸引，并面罩给氧，必要 时采用头低位;严重误吸、咳不出者应再 行气管插管吸引
一般48-72小时内痊愈，严重时可局喷雾 1%地卡因 一般可自愈，必要时行雾化治疗
血流动力学——
HR ＜120 ～140次/分 HR改变＜20% 收缩压＜ 180 ～200并＞90mmHg 血压改变＜20%，不需血管活性药
新发意识状态改变 新发或加重的呼吸困难
大汗 呼吸做功增加
气道评估
气道通畅度评价 气道保护能力评价
SBT二阶段—30～120分钟
❖气道通畅度评价
漏气试验——气囊漏气量＜110ml或小
于输出气量的10%，则提示拔管后喘鸣 的危险性增加
俞森洋—《机械通气临床实践》
SBT二阶段—30～120分钟
❖气道保护能力评价—
咳嗽反射存在 分泌物的量(吸痰频率) 咳痰或主动排嗽能力完备
国际公认影响拔管结果的参数
压力支持脱机
❖ PSV脱机是在病人能耐受的前提下，逐渐降低压 力支持水平
❖ PSV可以提供一个完全的或部分的通气支持，降 低PSV水平后，病人就需要更多的吸气努力来维 持每分通气量
术。 ❖ 声带麻痹：不影响呼吸时，不需处理。 ❖ 勺状软骨脱臼：罕见并发症，早期予复位治疗，严重者行
关节固定术。
❖ 脱机过早：呼吸肌疲劳、气体交换障碍、肺部感 染风险的增高、增加再插管率和病死率
可接受的再插管率应该在5-15%之间
撤机前的准备
❖ 有效地治疗引起急性呼衰的直接原因 ❖ 改善呼吸功能
◎患者有充分的脱机思想准备 ◎降低呼吸功负荷
❖ 增强呼吸肌群的强度
◎补充营养，提高血浆蛋白水平，使呼吸肌适应 撤机后的工作负荷
◎尽早改用部分通气支持，改善心功能，使血流 动力的病因好转或去除 ❖ 氧合指标：氧合指数＞150-200；PEEP≤5-8
cmH2O；FiO2≤0.4-0.5；pH≥7.25； COPD病人：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg， FiO2＜
0.35 ❖ 血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床上
❖ 及时成功的撤离呼吸机有利于患者的恢复和减 少并发症
概念
撤机——
在应用机械通气的过程中，患者的原发疾 病得以控制，肺部的通气与换气功能得到改善， 逐渐撤离机械通气对患者的呼吸支持，最终使患 者完全脱离呼吸机的过程。
撤机的重要性
❖ 脱机延误：增加呼吸机引起的肺损伤、院内获得 性肺炎的风险，增加气管插管引起的气道损伤和 不必要的镇静，增加治疗费用，降低病人生活质 量
分，小儿<30次/分，婴幼儿<40次/分 ❖ 检查无喉头水肿，上呼吸道通畅 ❖ 下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插
管 ❖ 胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸
拔管流程
避免呕吐误吸
停进食2小时以上
抢救、再插管物品 解释，物品准备，生命体征观察
予以坐位或半卧位
予吸纯氧1-2min
彻底吸引气道及口咽部分泌物
气囊放气 吸痰管置于插管中边吸边拔
予以合适氧疗
深吸气末迅速拔管 头偏向一侧
密切观察呼吸、循环、意识
拔管后护理
❖ 视病情给予合适的氧疗 ❖ 给予翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰必要时
雾化吸入 ❖ 密切观察心率、SPO2的变化 ❖ 拔管后2小时禁食 ❖ 注意高危病例做好再次插管的准备 ❖ 采用序贯治疗—无创机械通气
面罩给氧，予肾上腺皮质激素、抗感染； 若水肿严重，应考虑气管切开；紧急时迅 速行环甲膜穿刺，缓解呼吸困难和缺氧
拔管后并发症及处理
❖ 喉溃疡：多见于声带后部、勺状软骨声带突部位，女性多 见，经口插管更易发生。处理：一般经严格控制声带活动 即可自愈；伴有肉芽肿者行肉芽肿切除术，并保证声带绝 对休息。
❖ 气管炎：予对症消炎处理 ❖ 气管狭窄：较少见，若发生行气管扩张或狭窄段气管切除
主观的临床评估 疾病的恢复期；医师认为可以脱机；充分的咳嗽
评价呼吸功能的指标
❖ 每分通气量（MV）：5-10L/min为理想指标 ❖ 最大每分钟通气量（MMV）：估计呼吸储备能
力 ❖ 潮气量（VT）：＞300ml ❖ 肺活量（VC）：代表通气储备和强度，正常65-
75ml/kg ❖ 最大吸气压力（MIP）：代表深呼吸能力，-
拔管 ❖ 使用T管试验或PSV方式，对结果（机械通气持
续时间）并无明显差异 ❖ T管试验和PSV脱机两者均优于SIMV脱机 ❖ NIPPV有着广泛的使用前景，特别对于COPD病
人的机械通气撤离
脱机失败的指标
❖ RR＞30次/分；异常的呼吸类型；SaO2降低或 呼出气CO2增加
❖血流动力学改变： HR变化＞20次/分，收缩压 变化超过20mmHg，心电图改变
SBT一阶段—3～5分钟
★医护应在床旁密切观察
❖ 浅快指数：＜105 ❖ 呼吸频率：＞8次/分或＜35次/分 ❖ 自主呼吸：潮气量＞4ml/kg ❖心率： ＜140次/分或变化＜20%
没有新发的心律失常 ❖ 氧饱和度：＞90%
SBT二阶段—30～120分钟
客观指标 生命体征
动脉血气——
FiO2＜40%,SPO2≥85%～90% PaO2≥50 ～60mmHg PH≥7.32 PaCO2增加≤10mmHg
呼吸机的撤离
RICU:杨 建
主要内容
1 撤机前的准备
2
撤机标准
3 撤机的方式
4 撤机失败原因及处理
5
拔管
前言
❖ 超过90％的危重病人需要机械通气治疗
❖ 一旦原发病治疗好转，患者的自主呼吸能力恢 复到适当水平时，应及时撤离呼吸机
❖ 机械通气时间的延长与院内获得性肺炎的发生、 呼吸机依赖、病死率密切相关
❖ 神经症状改变：焦虑、神经错乱、躁动、嗜睡
❖ 呼吸浅快指数＞105
脱机失败的原因及处理
原因 表现
处理
呼吸道分 泌物潴留 上呼吸道 阻塞
肺部感染
呼吸中枢 驱动不足 心理障碍
肺部感染未控制，咳嗽无力， 及时清洁和湿化呼吸道 湿化不够
原因多为声门或声门下水肿， 应用肾上腺皮质激素雾化吸 表现为吸气喘鸣，多在拔管 入 后数小时内出现
20cmH2O考虑撤机 ❖ 呼吸频率（RR）：＜25次/分 ❖ 浅快呼吸指数（f/VT):正常值40-60。＜80容
易；80-105谨慎；＞105困难
撤机的方式
T CPAP
PSV
SBT
PSV
低 水 平 的
低 水 平 连
管 呼 吸
续
逐渐降低 压力支持 的水平
SIMV
NIPPV
逐渐降低 指令通气 的频率
❖ 当PSV减至5～10cmH2O,就可以考虑脱机
SIMV脱机
❖ SIMV脱机是逐渐降低SIMV频率,以致病人 需要更多的自主吸气努力来维持每分通气量
❖ 保证有效通气，同时让呼吸肌得到锻炼
❖ 设置不当，会引起呼吸肌疲劳，增加不适感
几种脱机技术的比较
❖ 至今还没有指导选择何种脱机技术的结论性研究 ❖ 有2/3的病人在首次的T管试验后就能顺利脱机
序贯机械 通气
自主呼吸试验（SBT）
❖ SBT的直接性：能提供一个直观的评估途径，明确病人无 通气支持时的表现
❖ SBT的安全性：不会造成不良后果，只要能在病人不能耐 受时立即终
❖ SBT的有效性：研究表明，能耐受30－120min SBT的 病人，至少77％以上的病人都能顺利脱机
❖ SBT的可能的副作用：呼吸肌负荷过高，引起疲劳。但这 常在SBT的早期出现（最初几分钟），应注意试验刚开始 阶段的密切监测
咳嗽、痰多、粘稠，发热， 调整抗生素，充分引流呼吸
肺部啰音，新发肺部阴影
道分泌物
呼吸频率缓慢或呼吸浅速
使用呼吸兴奋剂
呼吸机依赖
脱机前做好解释工作，使患 者主动配合
拔管的指针
❖ 撤离呼吸机成功，观察1-2天。在FiO2<0.4时， 血 气分析正常，估计不再行机械通气治疗
❖ 病人咳嗽反射、吞咽反射恢复 ❖ 咳嗽力量较大，能自行排痰 ❖ 自主潮气量>5ml/kg；呼吸频率：成人<20次/