肾小球滤过膜时受到物
理性损伤 尿红细胞在流经肾小管
时受到尿ｐＨ、管腔内
渗透压及代谢物质等化 学因素的影响而发生大 小形态的改变
可引起血尿的全身性疾病
血液系统疾病：如各类白血病、紫癜等 感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病、梅 毒、艾滋病等 结缔组织病：系统性红斑狼疮、系统性硬化症、白 塞氏病、多发性肌炎及皮肌炎等。 免疫性疾病：Goodpasture 综合征、ANCA相关性 血管炎等。 心血管疾病：高血压、充血性心力衰竭、细菌性心 内膜炎等 内分泌、代谢性疾病：痛风等
可引起血尿的泌尿系统及男性生殖系统疾病
特异性和非特异性感染； 非感染性炎症、免疫和代谢异常； 结石； 肿瘤； 畸形和先天异常； 外伤和器械损伤；
理化因素的中毒或损伤等。
病因诊断
伴随症状及原因分析
血尿合并膀胱刺激症状
提示 特异性或非特异性的尿路感 染，包括肾盂肾炎、膀胱炎、 前列腺炎、尿道炎等
血尿合并腰腹痛

肾小球性血尿：尿中多种畸形红细胞占红细胞总数
的80%以上。

非肾小球性血尿：尿红细胞表面光滑、大小和形态
均一 ,且畸形红细胞在20%以下。

混合性血尿 ：尿中畸形红细胞占红细胞总数 20%以
上 ,但小于80%。
血尿产生机制
肾小球性血尿
尿红细胞通过病变的
非肾小球性血尿
肾脏/尿路血管的破裂, 血液直接进入尿液
输尿管
膀胱 后尿道 前尿道 尿 三 杯 试 验
尿三杯试验

初段血尿：
常见于前尿道疾病

终末血尿： 见于膀胱三角区、后尿道及前列腺疾病

全程血尿： 提示肾脏、肾盂、输尿管及膀胱疾病
定位诊断思路
全程血尿
无重要提示
明确肾脏病史或 伴有红细胞管型 及显著蛋白尿
肾小球疾病
尿红细胞形态检查 尿平均红细胞体积 尿沉渣流式分析 尿特殊蛋白分析
组织性蛋白尿。为肾组织破坏及分泌所产生的蛋白尿。一
般尿蛋白量<0.5g/d，很少﹥1g/d，见于肾盂肾炎、尿路肿
瘤等疾病。
尿蛋白检测及其临床意义
尿蛋白定性检查 尿蛋白定量检查 微量白蛋白检测
特殊蛋白检测
β2-微球蛋白 α1-微球蛋白、α2-巨球蛋白 免疫球蛋白 本-周蛋白 血红蛋白/肌红蛋白
其他特殊检查
肾穿刺活检
尿红细胞来源
定位诊断
尿红细胞形态

正常形态的尿红细胞
具有末梢血涂片所见的红细胞同样的形态, 双面中央凹陷、圆盘状、呈淡黄色。

尿畸形红细胞
尿红细胞呈现环形(炸面包圈样 )、芽孢状、棘 形、锯齿(皱缩)形、靶形、影形、口形、裂形、小 型、球状等异常形态。
定位诊断
尿红细胞诊断标准
非血尿性红色尿的常见原因
1.食物和添加剂：甜菜、果浆、食用色素 2.药物：利福平、磺胺类、呋喃坦丁、水杨酸盐
3.代谢性物质：胆红素、尿酸盐、卟啉
4.血红蛋白尿：各种溶血 5.肌红蛋白尿：酮症酸中毒、肌炎、挤压伤
各种红颜色尿
血尿
芦荟
蕃泻叶
红颜色尿的鉴别
红尿标本离心
沉渣显示红色
上清液显示红色
干化学试纸法
本-周蛋白
本-周蛋白又称凝溶蛋白，在一定PH条件下加热至40-60℃时凝集沉淀， 温度继续升至100℃沉淀溶解，再冷却又重现沉淀。
用免疫浊度法，ELISA法检测。最好的检测方法是免疫电泳。尿标本
要新鲜、清亮，检查时须设对照管。血清和尿标本同时检测。 本-周蛋白由异常增生的浆细胞产生和分泌，是免疫球蛋白的轻链单体
蛋白、α1微球蛋白等)没能有效地被肾小管重吸收，从而出 现的蛋白尿称为肾小管性蛋白尿，一般其蛋白量﹤2g/d。
溢出性蛋白尿。血液循环中存在大量的可以从正常的肾小
球滤过的小分子蛋白，超过了肾小管的重吸收极限，从而
出现的蛋白尿。见于多发性骨髓瘤时的轻链尿，横纹肌溶
解时的肌红蛋白尿，血管内溶血时的血红蛋白尿。
+
血红蛋白尿 肌红蛋白尿
镜检尿红细胞增多
食物药物
血尿
代谢废物
血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿的鉴别
尿联苯胺 试验 血尿 +
尿上清 液颜色 清亮
尿沉渣 红细胞 +
血清 颜色 清亮
血红蛋白尿 肌红蛋白尿
+ +
红色 红棕色
-
红色 清亮
血尿的定位诊断
肾小球 肾脏 非肾小球 红 细 胞 形 态
上尿路
血 尿 来 源 下尿路 尿道
提示
持续性胀痛最常见的病因为肾盂 积水、肾肿瘤、多囊肾和肾下垂 阵发性绞痛最常见的病因为尿路 结石，或肾出血血块堵塞输尿管
血尿合并蛋白尿、浮肿、高血压
提示 各种原发性或继发性肾炎、 肾病、肾功能不全和高血压 肾损害等
血尿合并腰腹部包块
提示
单侧腰腹部包块应考虑肾盂积 水、肾肿瘤和肾下垂
双侧腰腹部包块应考虑多囊肾
血红蛋白尿检测尿含铁血黄素阳性。尿硫酸胺试验有异常色素沉淀
物。肌红蛋白尿硫酸胺试验阴性。蛋白电泳能区分血红蛋白和肌红 蛋白。
血红蛋白/肌红蛋白尿可引起急性肾衰竭，
对可疑病例应及时进一步检查确认。
谢谢！
蛋白尿的产生机制
①肾小球滤过屏障破坏，通透性增加，导致血液中白蛋白和
高分子量蛋白(IgG、IgM)进入尿液。
②肾小管上皮细胞损伤后其蛋白重吸收功能障碍，导致由 肾小球滤出的小分子量蛋白不能被重吸收而进人尿液。 此外、血浆蛋白 ( 正常 / 异常 ) 产生过多，滤过增加超出近端 肾小管重吸收能力。
发病机制
蛋白尿
一
蛋白尿的产生机制
蛋白尿的产生机制
白蛋白的分子量为6.9万Da，带有负电荷，占血浆
总蛋白的60%。
正常肾小球允许小于 2 万～ 4万 Da的蛋白质通过，
主要是血浆蛋白从肾小球滤膜的微孔滤出，每日 滤过量约10～15g，其中95%～ 98%的滤过蛋白通 过近端肾小管的胞饮作用被重吸收。
其排泄率随损伤的肾小管上皮细胞的恢复而下降。
α2-巨球蛋白 α2-巨球蛋白(α2-M)分子量72万Da，正常情况下，α2-M不能通过肾小
球滤过屏障，检测尿液中 α2-M 有助于对肾小球损伤严重程度的了解。
三.特殊蛋白检查
免疫球蛋白
免疫球蛋白 IgG和 IgM 分子量分别为 15 万 Da 和 90 万 Da ，采用免疫 比浊法进行检测。有研究显示在原发性肾小球疾病表现为肾病综合征 的患者中，检测尿 IgG和 IgM较测蛋白总量对预测其临床缓解、肾功 能和肾组织损伤程度更有意义，可作为判断预后的指标。
血尿、蛋白尿的诊断思路
血尿
血尿的定义 尿中红细胞增多

血尿的诊断标准有分歧 >2 、 >3、 >4、 >5 RBC/HP？
一般认为：离心尿沉渣红细胞＞3个／高倍视野

非离心尿沉渣镜检,平均每高倍视野超过1个， 亦有可能为异常
血尿的标准检查方法
取10ml清洁新鲜中段尿, 离心5分钟, 离心速度1500转/分， 剩余沉渣0.2ｍl, 混匀吸取沉渣物20μl, 滴于载玻片上, 以18ｍｍ×18ｍｍ盖玻片覆盖后， 用10 X 40 （X400）倍光学显微镜检。
通过详细的病史、体检和实验检查
确定: 真性血尿
排除: 假性血尿 尿潜血试验假阳性 非肉眼血尿的红颜色尿
假性血尿的常见原因
① 月经血 ② 痔疮血
③ 人为制造的血尿
尿潜血试验假阳性的常见原因
① 陈旧尿； ② 低张尿； ③ 酸性物质摄入过多或混入尿中； ④ 大量的白细胞或脓细胞尿； ⑤ 血红蛋白尿； ⑥ 肌红蛋白尿等。
三、根据蛋白尿中是否存在较大量的大分子蛋白
分为选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿
确定的方法是测定尿中的 lgG和转铁蛋白， IgG/转铁蛋白
<0.1称为选择性蛋白尿，﹥2称为非选择性蛋白尿
前者见于微小病变肾病和早期的糖尿病肾病、后者见于其
他各种肾小球疾病。
研究表明肾小球疾病患者的肾间质病变程度、长期预后与 非选择性蛋白尿程度相关。提示了此项检查的临床意义。
宽2倍以上，脊柱后伸位15-20分钟后，其扩张部位内径比 狭窄部位内径宽 4倍以上，取两个体位即可诊断。或者平
卧在3倍以上。

亦可采用综合指标，即有以上表现以外，再加上脊柱后伸 位15-20分钟后，左肾静脉扩张近端血流速度≤0.09m/s， 肠系膜上动脉与腹主动脉夹角在9度以内为参考值。
尿畸形红细胞并非肾小球性疾病所特有
血尿合并皮肤或其他部位的出血
提示
血液系统疾病、感染性 疾病和其他全身性疾病
血尿合并附睾结节或中青年女性闭经
提示
泌尿生殖系结核
常用的检查方法及评价
常规实验室检查
血尿粪三大常规、尿蛋 白定量、肾功能、凝血 功能以及免疫学检查
这些检查是各种特殊检查的基础，对于各 种血尿原发性疾病的诊断是必不可少的 。
血尿的标准：尿红细胞＞3个／高倍视野
血尿的分类

尿的颜色：肉眼血尿和镜下血尿 出现的时间：全程、初始和终末血尿 持续时间：持续性和间歇性血尿 有无症状：有症状性（疼痛性）血尿和无症状性血尿 部位：肾小球性血尿、非肾小球性血尿 病因：感染性血尿、运动性血尿、癌性血尿……





肉眼血尿的颜色
血尿的定性诊断
血尿的诊断思路
血尿的鉴别诊断
血尿鉴别诊断
血尿常见疾病的特点及临床分析

肾小球性血尿常见原因
各种增殖性肾炎 IgA肾病 薄基底膜肾病 Alport综合征

非肾小球性血尿常见原因
泌尿系感染、结核、结石 、肿瘤、畸形、 胡桃夹现象和特发性高尿钙症