目前认为肝性脑病时脑组织主要受累星形胶质细 胞，发病机制不完全清楚。
一）氨中毒学说 二）假神经递质学说 三）氨基酸失衡学说 四）r-氨基丁酸（GABA)及其受体的作用 五）协同作用学说
一）氨中毒学说
提出依据: 1890年，实验动物门静脉-下腔静脉吻合
术后，动物喂食肉食诱发肝性脑病
肝硬化患者口服含氨药物或进食大量蛋 白质后血氨升高，并出现肝性脑病症状 及脑电图改变
① 干扰脑内神经递质
目前研究证明氨可影响谷氨酸能、GABA能等神经 元的活性。在肝性脑病的发生发展中，神经传递 障碍所起的作用要强于且早于能量代谢障碍。
谷氨酸、乙酰胆碱
γ-氨基丁酸,谷氨酰胺
兴奋性递质
抑制性递质
丙酮酸
NH3↑ ×
④
草酰乙酸
乙酰辅酶A
＋
胆碱
×
NH3↑ ⑥
琥珀酸 ATP↓
① αKGDH↓
80%的肝昏迷患者血氨升高
正常血氨浓度: <59 mol/L(100g/dl) 氨的生成与清除处于平衡状态
氨的生成
氨的清除
正常机体氨的生成和清除:
α- 酮酸
氨基酸
NH3
入 血
NH3
鸟氨酸循环
肝
尿素
25%
细菌
尿素
75% 肾
（肠腔）
pH对肠道氨吸收的影响
排出体外
OH-
NH4+
NH3
H+
酸性溶液灌 肠的原理
入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液 灌肠等，病情好转。 请分析“神志恍惚”的诱因、发生机制及治疗情况?
一、概述
(一）肝性脑病: 指在排除其他已知脑疾病前提下，
继发于肝功能紊乱的一系列严重的神 经精神综合征。
（二）分期与临床表现
第一期:轻微的性格及行为 异常反应迟缓、睡眠昼夜 颠倒
第二期:嗜睡期，精神错 乱肌张力增高、扑翼样震 颤、定向力障碍、简单计 数错误、书写撩乱
（一）肝细胞损害与肝功能障碍 （二）肝枯否细胞与肠源性内毒素血症 （三）肝星形细胞与肝纤维化 （四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍 （五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍
（一）肝细胞损害与肝功能障碍
1、物质代谢障碍 2、水电解质代谢障碍 3、胆汁分泌和排泄障碍 4、凝血功能障碍 5、生物转化功能障碍
1.代谢障碍
体检:神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜 深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下 3 横指，质硬，有腹水征。吞钡X线提示食道下静脉曲张 。实验室检查：总胆红素34.2mol/L(5.1~19.0μmol/L) ， SGPT120u(谷丙转氨酶,正常小于40u)，血氨88mol/L(正 常小于59)。
早期: 谷氨酸↓
GABA↓
晚期： GABA↑
琥珀酸
NH3
脑内神经递质异常
兴奋性递质↓ 抑制性递质↑
脑功能 抑制
② 干扰脑组织的能量代谢
葡萄糖
NH3↑
丙酮酸 ③×
草酰乙酸
乙酰辅酶A
①NADH消耗过 多，呼吸链递氢 受阻;ATP产生↓
琥珀酸 ATP
柠檬酸
④ α-酮戊二酸
NADH ① ＋NH3↑ NAD 谷氨酸 ＋NH3↑ ATP ②
学习目标
1.掌握肝性脑病的概念，病因，发病机制; 2.熟悉影响肝性脑病发生的因素； 3.了解肝功能不全的分类，肝功能不全临床 综合征的发生机制，防治肝功能不全的病理 生理基础。
第一节 概 述 一、肝脏疾病的常见病因和机制
致病因素 生物性因素 化学性因素
遗传性因素 免疫性因素 营养性因素
病因及疾病
甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及细 菌、阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血吸虫等寄生虫
肝衰竭
血 NH3↑
尿素 × NH3
蛋白质 NH3
肝衰竭
流
蛋白质 NH3
NH3↑
肝衰竭
血 NH3↑↑
尿素 ×NH3
门- 体分流
蛋白质
NH3
2.氨对脑组织的毒性作用 NH3浓度升高或血脑屏障通透性增加（细胞因 子、氧自由基）可使氨入脑增加
①干扰脑内神经递质平衡 ②干扰脑能量代谢 ③干扰神经细胞膜离子转运
乙酰胆碱↓
柠檬酸
⑤
γ-氨基丁酸↑
α-酮戊二酸
NADH NAD
② ＋NH3↑ ＋NH3↑
谷氨酸↓ ATP ③
谷氨酰胺↑
氨中毒时GABA含量是先减少后增多的。因为在肝性 脑病初期，氨消耗大量谷氨酸，致使GABA生成减少，因 而出现躁动、精神错乱、抽搐等神经精神症状;到肝性脑 病晚期，由于氨抑制GABA转化为琥珀酸，致使GABA在 脑组织中蓄积，因而出现脑功能的抑制。
1. 肝病时血氨为什么会增加？
肝功衰发生后:
① 氨生成增加
如肠道产氨↑:出血、肠粘膜淤血水肿等。
② 血氨清除减少
a. 鸟氨酸循环障碍
氨+CO2
鸟氨酸
尿素 精氨酸
b. 门--体分流 氨绕过肝脏
氨甲酰 磷酸盐
酶
瓜氨酸
琥珀酰 精氨酸
肝严重受损，底物 , ATP ，酶活性
尿素 NH3
正常代谢
蛋白质 NH3
•糖代谢障碍
肝细胞 坏死
肝糖原生成，储备↓ G-6-P酶活性↓→ 肝糖原分解 →低血糖 胰岛素灭活↓→高胰岛素血症
•蛋白质代谢障碍: 低蛋白血症
2、水电解质代谢障碍
① 肝性腹水
② 电解质代谢紊乱:
③
低钾血症、低钠血症
3、胆汁分泌和排泄障碍－黄疸
4、凝血功能障碍－可诱发DIC
5、生物转化功能障碍
病因
杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、 硝基苯、三硝基甲苯等工业毒物；抗生素、中 枢神经类药、麻醉剂等药物；慢性酒精中毒
肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、 I-III型高脂血症、酪氨酸血症等
原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、原发 性硬化性胆管炎等
饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等
二、肝脏细胞与肝功能不全
第四期:昏迷期，神志丧失、 不能唤醒
第三期:昏睡期，精神错乱、易 怒、暴躁
（三）病因与分类
1998，世界胃肠病学大会
类型
名称
A型
急性肝衰竭相关的脑病
B型 门体旁路相关并不伴有固有肝细胞疾病的脑病
C型
肝硬变伴门脉高压或门体分流相关的脑病
小结节型肝硬化
纤维组织将肝小叶分割包绕 成大小不等的假小叶
二、肝性脑病的发病机制
肝细胞受损 肝功能障碍 肝功能衰竭 （肝性脑病、肝肾综合征）
第二节 肝性脑病
一、概述 二、肝性脑病的发病机制 三、肝性脑病的诱因 四、肝性脑病的防治原则
典型病例
患者，男，52岁。3天前进食牛肉0.25Kg,尔后出现 恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。
患慢性肝炎十余年，4年前症状加重,4个月来,进行性 消瘦，黄疸，鼻和齿龈易出血。
②ATP消耗过多。