临床医学脑卒中后跌倒的流行病学及病理生理学邓晓清※（综述），方芳（审校）（南宁市第八人民医院神经内科，南宁530001）中图分类号：Ｒ742．1文献标识码：A文章编号：1006-2084（2013）12-2151-03doi ：10．3969/j．issn．1006-2084．2013．12．014基金项目：广西壮族自治区卫生厅课题(Z2012612)摘要：脑卒中生存者存在跌倒的风险，跌倒在生理及精神上可导致严重后果。
脑卒中可使髋部骨折的危险增高，髋部骨折后，患者难以恢复到病前独立运动能力。
害怕跌倒在跌倒后常见，可引起活动减少，抑郁甚至独立运动能力降低。
跌倒最重要的危险因子为平衡障碍及步态障碍，脑卒中相关的平衡障碍包括静态平衡、动态平衡、他动动态平衡受损，步态异常包括平地行走、复杂行走的技巧能力下降，髋部及膝部复合性运动减少，稳定性减少而发生跌倒。
关键词：脑卒中；跌倒；平衡障碍；步态障碍Epidemiology and Pathophysiology of Falls in Individuals with Stroke DENG Xiao-qing ，FANG Fang．（Department of Neurology ，Nanning Eighth People's Hospital ，Nanning 530001，China ）Abstract ：Stroke survivors are at high risk for falls in all poststroke stages．Falls may have severe conse-quences ，both physically and psychologically．Individuals with stroke have an increased risk for hip fractures ，and after such a fracture ，they less often regain independent mobility．In addition ，fear of falling is a common consequence of falls ，which may lead to decreased physical activity ，social deprivation and ，eventually ，loss of independence．Important risk factors for falls are balance and gait disorders．Stroke-related balance disorder comprise quiet stance perturbations ，self-induced perturbations and external balance perturbations．Gaitabnormalities include reduced propulsion at level walking ，complex walking skills ，decreased hip and knee flexion ，and reduced stability resulted falls．Key words ：Stroke ；Fall ；Balance disorder ；Gait disorder跌倒是脑卒中急性期常见的并发症，脑卒中后跌倒的风险不仅在急性期，还可贯穿脑卒中存活者生命的全过程。
由于脑卒中的发病率随着年龄的增加而增高，脑卒中患者的生活费用亦随之增加，使得脑卒中后跌倒的社会影响力迅速提高。
与脑卒中相关的医护人员以及患者家属均需具有预防脑卒中各个时期跌倒的知识。
1脑卒中后跌倒的流行病学1．1脑卒中后跌倒的发生率跌倒常发生在住院前5d ，晚上多见，脑卒中急性期跌倒占3．8% 22．0%，跌倒频率为每例患者每年2．2 4．9次［1］。
脑卒中后跌倒的发生率高于非脑卒中的同龄人，与脑卒中的病程有关。
康复期跌倒发生率为10．5% 47．0%，频率为每例患者每年1．3 6．5次，跌倒常见于康复期前3周，与康复进行的时间、病情严重程度及康复项目有关，生活能力越低，跌倒发生率越高［2-3］。
家居的跌倒发生率根据观察时间而不同，3个月为23%，6个月为40%，1年为43% 48%［4］。
反复跌倒的发生率6个月为21%，12个月为57%，跌倒频率为每例患者每年1．4 5．0次［5］。
1．2脑卒中后跌倒的环境住院期间空间定位障碍及失语症为跌倒的主要原因，而时间、地点（房间、洗漱间、厕所）等不是跌倒的主要原因，跌倒多发生在白天、翻身及未获得帮助时，其次在房间及走廊行走及锻炼时［2］。
跌倒与智能受损程度相关，伴智能障碍的患者因接受指导困难而难以执行预防措施，个体化的帮助对预防跌倒有益。
家居期间，跌倒多发生于户外，步行及遇到障碍物时容易出现，其风险与肌肉力量有关［2，5］。
1．3脑卒中后跌倒的危险因子脑卒中后跌倒的危险因素在各个时期大致相同。
住院期间跌倒最容易发生在翻身时，翻身能力为跌倒最重要的危险因素。
日常生活能力，特别是平衡及步态异常则是脑卒中后跌倒的重要危险因素。
另外，脑卒中后智能障碍、抑郁、感觉缺失、空间定位障碍也是跌倒的重要危险因素。
其他危险因素包括股四头肌力量减弱、痉挛、不能完成10m 行走、偏侧忽略及不合作。
与非跌倒脑卒中患者相比，年龄、性别、偏盲及脑卒中的类型及部位（双侧脑卒中及脑干除外）与跌倒的相关性差。
1．4脑卒中后跌倒的后果脑卒中后跌倒可导致躯体及心理损伤。
躯体损伤的发生率为8% 69%，轻者为软组织损伤，重者为骨折及其他重要脏器损伤［1-3］。
骨折发生率为0．6% 8．5%［2-3］，由于脑卒中后麻痹侧骨密度降低，下肢活动减少，下肢瘫痪直接累及髋部，半数以上骨折发生于麻痹侧髋部。
髋部骨折后患者独立生活能力减弱，外科治疗骨折的病死率较正常骨折老年人高［5］。
心理损伤主要指跌倒害怕再跌倒的恐惧心理，其程度与平衡及步态异常程度有关，害怕再跌倒可限制患者活动，心血管适应能力差，自信心以及生活自理能力下降［6］。
脑卒中后抑郁是跌倒的高危因素，害怕再跌倒可加重抑郁，研究表明脑卒中后跌倒2次以上的患者社交能力明显下降，跌倒者更害怕再跌倒而限制社交及身体活动，从而使跌倒风险增加，形成恶性循环［3］。
2平衡及步态异常的病理生理学维持正常的平衡需要良好的肌力、肌张力、视觉、躯体感觉（本体感觉、前庭功能）以及中枢神经系统的整合功能，其生理基础是身体的翻正反射和平衡反应，静态姿势的维持主要依靠牵张反射，四肢伸肌作为抗重力肌起着主要作用。
运动中枢保持身体平衡需要用快速的平衡反应来实现，此反应属于全身的自动性反射，机制是由于机体进行旋转或直线变速运动时，速度的变化刺激前庭器官的结果。
维持正常的平衡能力分三级：一级平衡为静态平衡，即机体在无依靠下能坐稳或站稳，体质量平均分配；二级平衡为动态平衡，即机体能做各方向不同摆幅的摆动活动；三级平衡为他动动态平衡，即在他人一定的外力推动下仍能保持平衡。
维持步态包括下肢肌肉有节律运动产生足够的机械能量来推动躯体移动，足部有足够的判断能力来预测摇摆，下肢有足够的力量来稳定身体，机体能及时改变步态模式来适应外部环境的变化。
2．1平衡的病理生理学2．1．1静态平衡维持人体静态平衡需感觉器官、中枢神经系统及骨骼肌的协调配合，任何一环节受损均可使静态平衡紊乱，故成为诱发跌倒的内在因素，通常表现为身体摇晃的幅度及频率改变以及下肢负重比例不均。
研究显示，脑卒中患者身体摇晃次数较同龄非脑卒中者多，幅度增大，重心偏向健侧下肢，在重心移动时健患侧下肢的动力学改变对维持静态平衡所起的作用不同，患侧只占30%，健侧则起到70%的作用［7］。
健、患侧踝关节运动对维持静态平衡所起的作用也不同，患侧为11% 45%，提示患肢对维持平衡的作用较其负重的作用小［7］。
脑卒中后继发视觉及智能障碍亦影响静态平衡。
视觉障碍时，身体摇晃增多，负重的不对称性相对不受影响，本体感受反馈结构受损时，患者更多依赖视觉信息，使受损的感觉系统重新整合而维持姿势的稳定；继发性认知障碍患者在静态下可出现身体摇晃增多，健侧下肢负重比例增加［8］。
脑卒中后静态平衡受损与跌倒相关，但相关系数小（r=0．27），提示静态平衡紊乱导致跌倒的可能性小。
有研究表明，身体摇晃不是非脑卒中人群日常生活中跌倒的危险因素，但脑卒中后感觉信息减少及身体控制能力下降对静态平衡的影响大，是跌倒的危险因素［7］。
2．1．2动态平衡动态平衡的主要机制为正反馈，脑卒中后反馈中枢受损可致动态平衡受损，脑卒中患者身体移动速度减慢，将身体从健侧移动到患侧较其从患侧移动到健侧所需的时间长，目标准确率下降，站立时朝任意方向移动身体的能力均下降，其中健侧移动身体的能力优于患侧［9］。
患侧上臂摇晃幅度及高度下降，上臂肌肉的潜伏期延长，正反馈控制的拮抗肌肉运动紊乱，平衡能力及执行挑战性动作的能力下降，提示脑卒中后动态平衡受损［10］。
脑卒中后动态平衡受损可增加跌倒风险，脑卒中患者中跌倒者较非跌倒者运动执行能力差，完成规定动作的时间长，加上跌倒者患侧胫骨前肌收缩振幅低，表明正反馈机制受损可导致跌倒［10］。
2．1．3他动动态平衡他动动态平衡通常发生于支撑物移动或翻转，围绕腰部推动物体时，当外部力量作用于机体时，刺激包括体躯、视觉及本体感觉等感觉输入，通过反馈机制使身体保持平衡。
脑卒中患者麻痹侧小腿肌肉对突然的支撑物体运动的反应性延迟，麻痹侧膝反射减弱，反射一致性差，致他动动态平衡受损，从而导致跌倒风险增加［11］。
另外，跌倒者胫骨前肌、股二头肌及股四头肌反应性延迟，肌肉远近端活动间隙长度延长，亦使跌倒风险增加［12］。
2．2步态的病理生理学2．2．1平地行走脑卒中患者平地行走的共性为：①行走速度变慢。
脑卒中后患侧髋关节外展、膝反射、踝关节背屈、腓肠肌力量减弱，使得平地行走能力差，患者试图通过加强患侧髋关节外展以及健侧的推力来来代偿，由于髋部肌肉群力量差，代偿只能部分提高行走速度而达不到正常速度［13］。
②脚部清晰度差。
脑卒中后患肢无力，患侧胫骨前肌及腓肠肌活性下降，膝关节度小，膝下降使得脚部清晰度下降，易出现摇晃及跌倒，患者常通过下肢的环形运动，骨盆向患侧倾斜、躯干向健侧倾斜来避免［14］。
③姿势稳定性差。
摇晃后期，患侧踝关节背屈及膝关节外展受限，腓肠肌活性下降，负重后关节度变小，活动不灵活，使得患侧基础支持力量下降，躯干向额部过伸［15］。
另外，单腿负重时重心到患脚之间的距离增大，重心投射在基础支持之外，患肢负体质量的比例减少，使得姿势稳定性降低。