缺一项质控标准扣0.2 分；未定期开展质量 评价和整改扣0.2分； 无评价和整改记录扣0 .1分。会诊、交接班 、危重疑难麻醉术前 讨论、死亡病例讨论 、毒麻药品管理等记 录缺一次扣0.2分，
麻醉科
医务科 质控科
神经阻滞成功率＜95
各种神经阻滞成功率≥95%
%扣0.1分；Ⅰ、Ⅱ级
麻醉 质量 有关 记录
硬膜外阻滞成功率≥95% 与麻醉相关的Ⅰ、Ⅱ级医疗事故发生 率≤0.04% 非危重患者麻醉死亡率≤0.02% 术前访视、术后随访率100%
30
核实麻醉质量统计资料和 有关记录。
医疗事故发生率＞0.0 4%扣1分；非危重患 者麻醉死亡率＞0.02 %扣1分；一例未访视 、随访扣1分；腰麻后
麻醉科
医务科 质控科
涉县医院 综合医疗质量管理与控制检查标准
（医技科室部分）
二〇一三年四月
涉县医院医疗质量管理与控制检查标准
科室：
时间： 年 月 日
项目
影 像
考核 内容 全员 培训
应急 抢救
考核要点
“三基”考核合格率100% 《安全和防护条例》、《放射诊疗管 理规定》的培训情况(课件、教案、签 到簿、听课笔记、试卷) 镇静剂、升压药、强心剂、呼吸兴奋 剂、抗组织胺药等，氧气瓶、吸引器 、血压计等。
抽查申请单书写质量； 查看报告书写质量，报告 15 文字描述描述是否清楚， 用语是否规范； 随机查阅报告时间；
涉县医院医疗质量管理与控制检查标准
照片质量不符合诊断 要＜率求4＞0扣3%%0扣扣.10分0.1.1；分分甲；；片废C率片T 、查.1分M阳；R性、无率大检＜型查70X阳%线性各机记扣检0 录扣0.2分； 一份申请单不符合要 求扣0.2分；无报告存 根书扣写0不.5符分合；要一求份扣报0告.2 分；报告超过时限扣0 .执1分业；医诊师断签报字告一不份是扣0 .5分；一份介入性治 疗。报告不合格扣0.2分
影像中 心 影像中 心
医务科 质控科 医务科 质控科
科室：
时间： 年 月 日
项目 功 能
考核 内容
考核要点
培训 有在职人员培训目标和计划 管理 “三基”考核合格率100%
标准 分值
考核方法
查阅培训资料（课件、教
10
案、签到簿、听课笔记、 试卷)
询问2名工作人员
与
1、科室质控小组及专(兼)职人员名单 2、有超声、脑电、心电、肌电等项
医务科 质控科
量
1、集体读片（疑难超声图片、复杂
管
各种 记录
心电图等）记录 2、疑难病例讨论、会诊记录 3、图片资料随访记录和符合率的评
价
25
查阅资料 抽查病历
无集体读片记录扣0.5 分；无疑难病例讨论 、会诊记录扣0.2分； 无图片资料随访记录 扣0.3分。
功能科
医务科 质控科
理 检查 1、各种检查诊断报告项目齐全，字迹
影像中 心 影像中 心 影像中 心
考核 考核 部门 分值 医务科 质控科 医务科 质控科
医务科 质控科
医务科 质控科
检查 CR、DR摄片甲片率≥70%(床旁摄影
阳性 除外),废片率≤1%;普通X线摄片甲级
现场X线照片,评价甲片率
率 及
率≥40%,废片率≤3%；CT检查阳性率 、MR检查阳性率、大型X线机检查阳
无应急药品供应预案
1、检查5种应急药品及时 扣1分；
5 到位情况
药品供应率低于90% 药剂科 医务科
2、检查急救药品储备情况 ，每低一个百分点扣0
.1分。
涉县医院医疗质量管理与控制检查标准
5
科室：
时间： 年 月 日
项目
药 事 质 量 管 理
考核 内容
考核要点
1、有抗菌药物分级管理规定明确各 级医师使用抗菌药物的处方权限 抗菌33 药物 2、定期（每年至少2次）开展抗菌药 合理 物临床合理使用全员培训，做到全员知 应用 晓 3、有抗菌药物合理使用及围手术期 预防应用管理规定 1、正确执行“正确的剂量、正确的 时间、正确的患者、正确的途径、正 安全 确的用药”要求 用药 2、每月检查病房（区）基数药品（ 与 麻醉、精神、急救、高危药品）的质 合理 量并记录 用药 3、处方依据临床诊断给药（处方和 病历选择药物和给药方法、途径、用 法、用量、疗程等符合规定）
责任 科室 功能科
功能科
考核 部门 医务科 质控科
医务科 质控科
考核 分值
1、超声、脑电、心电、肌电等各检
质
操作 查项目有操作规程 规程 2、特殊检查（包括超声引导下穿刺
活检和介入治疗）签署知情同意书
20
现场操作 查看操作流程是否规范
一个项目无操作规程 扣0.2分； 一人操作不规范扣0.1 分。
功能科
责任 科室
麻醉科
考核 部门
医务科 质控科
考核 分值
质
3
量
1、科室质控小组及专(兼)职人员名单
管
2、有麻醉专业的质量控制标准 质量 3、定期开展质量评价和整改 控制4、4、会诊、交接班、危重疑难麻醉术
前讨论、死亡病例讨论、毒麻药品管理等
25
查看管理资料和记录 查阅报告和同意书 抽查病历
理
记录完整，及时归档
药剂科
医务科 质控科
药
1、药事质量管理组织 2、药事质量管理规范
3、药事质量管理医务科质控科法
事 质
药事 质量 控制
4、药品质量保证制度 5、药品质量监控、检验记录 6、退药管理制度 7、定期对抗菌药物临床应用进行合 理性评价、分级管理落实情况及围手
15
查阅管理资料 与工作会议记录
术期预防应用管理进行检查
报告时间＞30分钟扣
0.1分，
涉县医院医疗质量管理与控制检查标准
科室：
项目 麻 醉
考核 内容
考核要点
培训 有在职人员培训目标和计划 管理 “三基”考核合格率100%
时间： 年 月 日
标准 分值
考核方法
查阅培训资料（课件、教
20
案、签到簿、听课笔记、 试卷)
询问2名工作人员
扣分标准 无在职人员培训目标 和计划各扣0.2分；“ 三基”考核合格率每 降一个百分点扣0.1分 。
医务科 质控科
管
药事 1、药事管理委员会工作制度
管理 2、药事管理委员会职责
理
委员 3、药事管理委员会定期（每季度一 会 次）召开会议并记录
10 查阅管理资料
无制度扣0.2分； 无职责扣0.2分；缺一 次会议记录扣0.1分； 会议不解决问题扣0.1 分；
药剂科
医务科 质控科
应急 预案
1、有突发事件应急药品供应预案（ 管理组织、药品目录、可靠的供应渠 道、保障措施） 2、药品品种、数量、质量满足需要 ，供应率≥90%
腰麻后头痛发生率＜10%
头痛发生率、10%扣1
分。
各种 记录
麻醉文书符合《河北省医疗机构病历 表格样表》有关要求，记录及时、准 确，麻醉和麻醉恢复室、护理、重症 记录符合要求。麻醉知情同意书、麻 醉记录单、麻醉前病情评估记录、术 前访视及术后随访记录齐全。 麻醉记录单合格率≥98%
查看管理资料 25 查阅报告和同意书
药剂科 各科室
无药师查房或会诊记 录扣1分； 药师查房与会诊记录 不一致（证实真实） 一处不符合扣0.2分； 无合理用药定期检查 评价记录扣0.5分。
药剂科 各科室
个体 化给 药
1、为临床医师、护士和患者提供合 理用药咨询服务 2、推广个体化给药方案
5 查看资料和相关病历
6
未开展咨询服务扣0.5 分；本年度咨询服务 平均每月≥20条，每 少2条扣0.1分；未推 广个体化给药扣0.5分
临床 药师 查房 与 合理 用药 评价
1、有临床药师查房记录 2、定期对合理用药进行监督检查评 价并记录
标准 分值 10
10
10
考核方法 查看相关制度 抽查内外科系统运行病历 查看3名患者门诊病历用药 记录，问患者是否知晓； 随机选取2个临床科室进行 检查 抽查处方、病历 抽查病历资料 查看药师查房或会诊记录
超
质量 控制
目的质量控制标准： 3、 定期开展质量评价和整改的记录 4、特殊检查(穿刺活检及治疗)应签署
20
查看管理资料 查阅报告和同意书
知情同意书
声
2
扣分标准
无在职人员培训目标 和计划各扣0.2分； “三基”考核合格率 每降一个百分点扣0.1 分。 缺一项质控标准扣0.2 分；未定期开展质量 评价和整改扣0.2分； 无评价和整改记录扣0 .1分；特殊检查未签 署知情同意书一人次 扣0.1分
合格率≥95%
处方 质量 管理
1、每月通报一次处方质量 2、建立不合格处方、不合理用药干 预制度 3、
标准 分值
考核方法
5
查看资料、相关病历和处 方
5 查看通报、干预记录
量 管 理
药物 安全 与 抗菌 药物 临床 应用 检测
1、有药物安全性监测、药物不良反 应、药害事件的监测和报告记录，并 记入病历 2、定期对抗菌药物临床应用进行动 态监控、评价并记录 3、依据细菌耐药情况对抗菌药物使 用进行预警，对过度使用进行干预（ 查病历记录） 4、及时反馈临床，指导用药
理
1、集体阅片记录
各种 2、疑难病例讨论、会诊记录
记录 3、影像资料与手术、病理的随访记
录和符合率的评价
25 查阅资料
1
扣分标准
责任 科室
“三基”考核合格率 每降一个百分点扣0.1 分。
影像中 心
应急抢救缺一种抢救 设备及药品扣0.1分 无质控会议记录及持 续改进方案各扣0.5分 ；患者登记资料不规 范扣0.2分；诊断报告 和影像资料保管、使 用不当扣0.2分； 患者隐私保护不当扣0 .2分；特殊检查无知 情同意书扣0.5分； 无集体阅片记录扣0.5 分；无疑难病例讨论 、会诊记录扣0.2分； 无影像资料与手术、 病理的随访记录扣0.5 分。