全国学前学籍系统幼儿信息采集表
幼儿园名称：
幼儿班级：
填报日期：
姓名
性别
【男】 【女】
出生年月 日
证件类型 【身份证】 【港澳台证】 【境外永久居住证】
年
月
幼儿证件号码（见幼儿户口页面）
国籍 / 地区 【中国】 其他【 】
民族
【汉族】 其他【 】
户口所在地（幼儿户口首页地址）
出生所在地 省市区（县）
籍贯
户口性质
1. 【非农业户口】 --- 非农业户口类型【城市】【县城】【乡镇】 2. 【农业户口】（注意：其他户口选“非农业户口”）
现住地址（房屋坐落或者租住）
入园日期
2019-09-01
是否 独生子女
【是】 【否】
是否 留守儿童
【是】 【否】
是否进城务
【是】
是否
【是】
是否
【是】
工人员子女
【否】
孤儿
【否】
注。
3、表格中的“出生日期”与“入园时间”，请在两条小横线前后，按“四位年 ”格式填写，如入园时间 2018-09-01 。
- 两位月 - 两位日
残疾儿童
【否】
残疾类型
健康状况
良好
就读方式 【走读】【住读】
监护人姓名
监护人身份Leabharlann 类型【身份证】 其他【 】
监护人证件号码
家长联系号码 1 、
2
、
填表注意事项：
1、以上信息必须全部如实填报，确保幼儿取得全国学籍号（终身一号），并将幼儿的户口本首
页、幼儿户口页复印件粘贴在本页反面。
2、表格中用“【”“】”括起来的选项，只需要在相应的选项上打“√”，空白的进行自行填