年月日时
批
准
本人已确认该作业票的安全措施已落实，我对本工作及作业人员的安全负责。
项目HSE经理：
年 月 日 时
关闭
此项作业已经安全的完成，未在施工现场留下任何不安全隐患。
施工单位申请人：
年 月 日 时
本人已确认该作业已按照要求安全的完成，作业票关闭。
项目HSE工程师：
年 月 日 时
取消
因以下原因，作业票取消：
口公司级口项目部级口专业性口季节性口节假日
检查人员
检查记录：
记录人：时间：年月日
整改通知书
QG/CC-7.0504-046-02编号：
单位名称
检查人
检查日期
整改内容（定责任人、定措施、定资金、定完成时间、定完成人、定验收人）：
签发人：年月日
责任人：年月日
验证：
验证人（签章）：年月日
检查人
检查时间
序号
检查内容
检查结果（ⅴ或ⅹ）
1
脚手架材料外观检查，必要时由搭设单位提供材料出
厂合格证
2
脚手架搭设人员操作资质
3
脚手架搭设施工方案及审查批复
4
脚手架立杆处地基承载情况及平整度
5
脚手架立杆地基周围排水措施
6
脚手架立杆下垫板、底座、扫地杆的设置
7
脚手架立杆、横杆间距及接头位置
8
脚手架连墙杆、斜撑及剪刀撑的设置
50
5
2
连接横向水平杆与纵向水平杆的扣件（非主结点处）
40～65N.m
扭力扳手
51～90
5
1
91～150
8
2
151～280
13
3
281～500
20
5
501～1200
32
7
1201～3200
50
10
检查意见：
HSE检查记录
QG/CC-7.0504-046-01编号：
被检查单位
检查组负责人签字
检查组性质
提出人：
年 月 日 时
批准人：
年 月 日 时
动火作业气体检测记录表
QG/CC-7.0504-042-02编号：
工作内容：区域：日期：
日期
时间
O2（%）氧气
LEL易燃易爆（%）
其它
是否合格
签名
是
否
施工现场脚手架检查验收表
QG/CC-7.0504-043-01编号：
施工项目名称
装置名称
脚手架名称
高度/层
□窒息□坠落□落物□掩埋□噪声□其他：
安全措施：
□设备已置换、吹扫、有效隔离
□动火点15m内无可燃易燃物
□灭火器已配备到位
□设备机具、检测仪器符合要求
□动火区域通风已合格
□动火点已进行围护
□窨井、沟渠、地漏等已封堵
□需要其它作业许可证
□有合格的作业通道和应急通道
□动火区域已设置围栏和标识
□动火监护人已到位
9
脚手架的铺设及绑扎
10
脚手架走道和平台的防护栏杆和挡脚板的设置
11
脚手架上人楼梯的防滑设施
12
钢扣件与杆件的连接与紧固
13
脚手架外围安全隔离网的设置
14
脚手架的标识设置
检查意见：
脚手架扣件螺栓拧紧抽样检查表
QG/CC-7.0504-043-02编号：
施工项目名称
装置名称
脚手架名称
高度/层
检查人
检查时间
动火作业许可证
QG/CC-7.0504-042-01编号：
申请
施工单位
现场负责人
联系电话
作业地点
作业内容
作业时间
从年月日时分 至年月日时分
动火作业人
我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行安全方案和此许可证，并在作业过程中负责落实各项安全措施。
施工单位申请人： 年 月 日 时
安全措施
是否附专项安全方案：□是□否
其他附件(危害识别等)：
是否附图纸：□是□否
图纸说明：
动火作业类型：
□焊接□气割□燃烧□明火□研磨□打磨□钻孔□破碎□其他_____________
□使用非防爆的电气设备□使用内燃发动机设备□其他特种作业□其他______________
可能产生的危害：
□爆炸□火灾□灼伤□烫伤□机械伤害□中毒□辐射□触电□泄漏
项次
检查项目
技术
要求
检查方法与工具
安装扣件
数量
（个）
抽检
数量
（个）
允许不合格数量（个）
验收
结果
1
连接立杆与纵（横）向水平杆或剪刀撑的扣件；接长立杆、纵向水平杆或剪刀撑的扣件
40～65Nห้องสมุดไป่ตู้m
扭力扳手
51～90
5
0
91～150
8
1
151～280
13
1
281～500
20
2
501～1200
32
3
1201～3200
□向作业人员进行安全交底
□特种作业人员持证上岗
□个人防护装备齐全
□应急设施和人员已到位
□动火区域可燃物已清除
□消防设备准备妥当
□其它措施
是否需要气体检测□是□否
检测频次：□附检测单
本人已阅读许可证并且确信所有条件都满足，并承诺坚守现场。
现场作业监护人员：
年 月 日 时
会签
项目工程师签字：
年月日时
项目HSE工程师签字：