体重指数对微创经椎间孔腰椎间融合术的影响【摘要】目的探讨体重指数（BMI）对微创经椎间孔腰椎间融合术（MIS-TLIF）手术治疗腰椎管狭窄合并腰椎不稳的影响。
方法对2010年3月至2011年3月57例微创通道下行MIS-TLIF和经皮椎弓根螺钉内固定手术治疗的腰椎管狭窄合并腰椎不稳患者进行回顾性分析；根据患者BMI不同分为三组：A组：正常体重组（BMI＜25 kg/㎡），男14例，女17例；B组：超重组（25 kg/㎡≤BMI＜30 kg/㎡），男7例，女12例；C组：肥胖组（BMI≥30 kg/㎡），男3例，女4例。
比较患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、手术并发症的情况；采用日本矫形外科学会（Japanese Orthopaedic Association, JOA）评分评价患者手术前后下腰痛情况，且末次随访时计算临床改善率并评价手术疗效；采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评价患者腰椎功能改善情况；末次随访时，根据Bridwell椎间融合标准评价各组融合情况。
结果三组患者手术时间差异有统计学意义（F=6.921,P=0.002）；术中出血及术后住院时间差异无统计学意义（χ2=4.013,P=0.134；χ2=2.951,P=0.229）。
三组患者手术后JOA及ODI评分均较术前明显改善（P＜0.05），术后6月及末次随访时三组患者之间JOA及ODI评分差异无统计学意义（F=0.223,P=0.801；F=0.649,P=0.527）；末次随访时，三组患者均取得良好的手术效果且优良率相近。
A组及C组各有1例出现硬膜囊撕裂；B组有1例骨质疏松患者行椎间融合时融合器打入上位椎体中，取出融合器，予椎体间自体骨植骨融合；术后4例患者出现切口愈合不良，经抗生素及换药等治疗后好转。
末次随访时，根据Bridwell椎间融合评价标准，各组Ⅰ级和Ⅱ级比例分别达到93.5%、100%和100%；无螺钉断裂及松动发生。
结论MIS-TLIF结合经皮内固定手术是治疗单节段腰椎管狭窄合并腰椎不稳的一种理想手术方法，只要适应症正确，超重或肥胖不是脊柱微创手术的禁忌症。
【关键词】椎管狭窄；外科手术，微创性；腰椎不稳；经椎间孔腰椎椎间融合术；体重指数随着生活水平的提高，肥胖已经成为全球性问题，据报道【1】美国有67%的人体重超标，肥胖为32%；2002年的数据显示，中国超重及肥胖比例为23.2%【2】，近年来，还有增加的趋势。
在临床上，我们遇到肥胖患者的腰椎退行性疾病越来越多。
从2010年3月至2011年3月，我们采用微创经椎间孔腰椎间融合术（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）和经皮椎弓根螺钉内固定的方法治疗了57例腰椎管狭窄合并腰椎不稳的患者，并且根据患者的体重指数（Body Mass Index，BMl）进行了回顾性分析，现总结报告如下。
资料与方法一、一般资料纳入标准：（1）症状表现间歇性跛行，单侧或双侧下肢疼痛、麻木，其中双下肢症状者自觉一侧症状较重；（2）经过严格保守治疗6个月效果差，疾病严重影响患者工作和生活；（3）影像学表现为单节段腰椎管狭窄合并腰椎不稳（图1）。
排除标准：（1）多节段腰椎管狭窄，椎管狭窄十分严重，前方巨大钙化椎间盘；（2）有腰部手术、骨折、肿瘤、感染等疾患史；（3）严重脊柱畸形，侧凸Cobb＞30°；（4）伴严重的腰椎不稳、Ⅱ°及Ⅱ°以上滑脱。
共57例患者符合上述标准，其中男性24例，女性33例。
根据体重指数（Body Mass Index，BMl）（体重（kg）/身高²（㎡））将其分为3组，A组：正常体重组（BMI＜25 kg/㎡），男14例，女17例；B组：超重组（25 kg/㎡≤BMI＜30 kg/㎡），男7例，女12例；C组：肥胖组（BMI≥30 kg/㎡），男3例，女4例；分别对各组性别、年龄、BMI及随访时间进行统计学检验（性别采用Fisher 检验；年龄、BMI及随访时间采用单因素方差分析），三组之间差异无统计学意义，资料具有可比性（表1）。
术前向患者交待微创手术的利弊，手术由同一术者完成，均行微创通道下单侧入路双侧减压、MIS-TLIF加经皮椎弓根螺钉内固定的方法。
二、手术方法患者全身麻醉，俯卧位于腰桥上，用自制微创定位器（图2）放置于腰背部，C型臂X线机透视定位，标记需要固定的椎弓根位置，做上下连线，于狭窄严重一侧或者下肢症状重一侧棘突中线旁开2～3 cm，椎弓根连线做长约3 cm切口，切开皮肤、皮下组织及筋膜，用手指沿肌间隙或肌束间隙钝性分离椎旁肌肉，插入微创撑开器撑开，显露手术部位，切除部分椎板、黄韧带及部分小关节，探查椎管及神经根。
调整工作通道角度，咬骨钳去除对侧黄韧带，必要时去除对侧下关节突内缘部分骨质，减压对侧侧隐窝，探查对侧椎管及神经根。
切除需要融合节段的上下小关节，显露并切除椎间盘，处理椎间隙，置入合适大小的撑开器，撑开复位并维持间隙高度，对侧在导针引导下经皮置入螺钉（Sextant，美国美敦力枢法模公司），锁定连接棒；取出撑开器，植骨并置入合适大小的椎间融合器（Capstone，美国美敦力枢法模公司），在减压侧经皮置入螺钉及连接棒，加压锁定。
C型臂X线机透视正侧位图像，确认椎弓根钉、连接棒及融合器位置。
三、术后处理密切观察患者情况，保证引流管通畅，一般于术后1～2 d拔除。
术后视体温、血象等情况使用抗生素1～3 d，3～5 d内酌情使用脱水、激素和神经营养药。
术后第2天开始进行直腿抬高锻炼，术后3～5 d腰围保护下起床大小便，5～7 d 后可出院。
术后3周恢复一般日常活动，术后3个月内佩戴腰围保护。
四、观察指标和评价方法记录患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、手术并发症的情况。
术后3、6、9、12个月进行门诊随访，12个月之后每半年采用电话随访。
术前、术后6个月及末次随访时，采用日本矫形外科学会（Japanese Orthopaedic Association, JOA）评分评价患者下腰痛情况，末次随访时根据JOA 评分结果计算临床改善率（临床改善率=（术后JOA评分-术前JOA评分）/（29-术前JOA评分）×100%）；采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评价患者术前、术后6月及末次随访时腰椎功能改善情况；使用MacNab 标准评价临床效果：优，无腰腿痛及活动受限；良，偶有腰或腿痛、不影响工作和生活；可，功能有所改善，但有间歇性疼痛，不得不改变工作和生活；差，疼痛和功能无任何改善。
术后3、6、12个月门诊随访时，行腰椎正侧位X线片检查，对融合判断困难患者行CT平扫及矢状位二维重建。
采用Bridwell方法【3】评价腰椎融合情况：I级表现为椎间隙完全融合并伴有骨小梁重建；Ⅱ级表现为融合间隙无变化，未完全重建但无透明带出现；Ⅲ级表现为融合间隙无变化，但出现透明带；Ⅳ级表现为没有融合，伴有椎间隙塌陷和吸收。
五、统计学方法采用SPSS 17.0统计软件包（SPSS公司，美国）进行统计处理分析，计量x 表示，性别采用Fisher检验；同一变量手术前、后比较采用配对样数据以s本t检验；年龄、BMI、手术时间、JOA及ODI评分组间比较采用单因素方差分析；术中出血、随访时间及术后住院天数不服从正态分布，故采用秩和检验（Kruskal Wallis Test）。
P<0.05为差异有统计学意义。
结果57例患者手术均顺利完成，无中转为开放手术病例。
三组患者的手术时间、术中出血、术后住院天数、JOA及ODI评分见表2。
（1）三组患者手术时间采用单因素方差分析，差异有统计学意义（F=6.921,P=0.002）；其中A组和B组无统计学意义（P=0.206），A组和C组及B组和C组差异有统计学意义（P=0.000；P=0.010）。
术中出血及术后住院时间均采用秩和检验，差异无统计学意义（χ2=4.013,P=0.134；χ2=2.951,P=0.229）。
（2）三组患者手术前后JOA及ODI评分差异采用配对资料t检验，各组患者手术后JOA评分及ODI评分均较术前明显提高（P＜0.05）；JOA及ODI评分组间比较采用单因素方差分析，术后6月及末次随访时三组间比较差异无统计学意义（F=0.223,P=0.801；F=0.649,P=0.527）；末次随访时，根据MacNab标准评估手术疗效，其中A组优25例，良5例，可1例；B组优12例，良7例；C组优4例，良3例；三组手术优良率差异无统计学意义。
术中A组及C组各有1例出现硬膜囊撕裂，B组有1例骨质疏松患者行椎间融合时融合器打入上位椎体中，取出融合器，予椎体间自体骨植骨融合；术后4例患者（A组1例，B组1例，C组2例）出现切口愈合不良，经抗生素及换药等治疗后好转，其中C组1例切口愈合不良患者至术后18天愈合出院。
所有患者均获得随访，各组平均随访时间见表1。
所有患者术后行X线片复查，其中A组有1例患者术后复查时发现有1对螺钉过长，穿破椎体前缘皮质，术中透视未发现，可能与术中透视时C型臂X线机位置欠正有关，但患者临床随访无不适症状；其余显示椎弓根螺钉及椎间融合器位置良好（图3）。
末次随访时，根据Bridwell椎间融合评价标准，A组Ⅰ级14例（45.2%），Ⅱ级15例（48.4%），Ⅲ级2例（6.5%）；B组Ⅰ级7例（36.8%），Ⅱ级11例（57.9%），Ⅲ级1例（5.3%）；C组Ⅰ级3例（42.9%），Ⅱ级4例（57.1%）；无螺钉断裂及松动发生；Ⅲ级的3例患者无临床症状，目前仍在随访中。
讨论随着内镜、通道及光源技术的发展和医生操作水平的提高，经椎间孔腰椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）可以通过很小的切口完成，称为MIS-TLIF手术。
在内镜、显微镜或微创通道辅助下的用单侧入路双侧减压的手术方法治疗腰椎管狭窄症符合微创治疗的原则。
手术通过多裂肌和最长肌之间的自然肌肉间隙或经过多裂肌肌束间隙，扩张管由小到大逐级扩张的方式建立微创工作通道，与常规后路手术相比，减少了入路的肌肉损伤，保留了棘突、棘间韧带、棘上韧带、椎板及对侧的小关节，对脊柱的稳定性破坏小。
目前，已有前瞻性对照研究【4】表明MIS-TLIF与传统开放TLIF相比在临床疗效及融合率上相近，但在术中出血、术后镇痛所需要的吗啡量、住院时间、早期康复及降低并发症等方面有优势。
Villavicencio等【5】和Wang等【6】研究也得出类似结论。