用于电子病历骨科各疾病鉴别诊断、医患沟通、手术记录、病程记录鉴别诊断腰突症(他人)1、纤维组织炎:可在腰背部扪及痛性结节或条索感，有“扳机点”现象，引起的疼痛不按神经节段分布。
2、腰椎关节突关节综合征:多为中年女性发病，直腿抬高试验为(-)。
3、腰椎结核:可有全身结核中毒症状，下肢痛较腰痛出现迟，髂窝或腰三角处可扪及寒性脓肿，腰椎后突畸形。
4、腰椎肿瘤:疼痛不因休息缓解，持续性加重，并可出现括约肌功能障碍。
5、椎管狭窄症:直腿抬高试验及Laseque 征(-)，CT示腰椎间盘膨出，并有关节突关节增生、内聚。
颈椎病1.肩周炎:一般有肩部疼痛，活动受限，无手指麻木。
颈椎影像学检查无明显异常。
2.颈椎病:有肢体疼痛、无力、麻木，磁共振可见颈椎退变、或椎间盘突出致颈髓受压。
3.颈椎结核:有颈椎椎体破坏，可伴有低热、盗汗、体重减轻，一般既往有结核病史。
4.恶性肿瘤颈椎椎体转移:有恶性肿瘤存在，可有消瘦，ECT可见阳性发现，术后病理可确诊。
无需鉴别诊断根据患者症状、体征，结合X线检查，诊断明确，无需鉴别诊断与恶心肿瘤鉴别与恶性肿瘤相鉴别:恶性肿瘤有体重减轻，乏力等全身症状，考虑恶性的可能性不大，最终明确诊断需要依赖术后病理检查。
腰突症(自己)与腰痛为主要表现的疾病的鉴别:腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤;第三腰椎横突综合征;椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症;腰椎结核或肿瘤。
无低热盗汗、体重减轻，考虑腰椎结核、腰椎肿瘤可能性较小。
入院检查腰椎动力位片可与脊椎滑脱症鉴别。
最主要通过腰椎MRI与其他疾病鉴别，诊断为腰椎间盘突出症。
腰椎不稳，腰突症与腰痛为主要表现的疾病的鉴别:腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤;第三腰椎横突综合征;椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症;腰椎结核或肿瘤。
无低热盗汗、体重减轻，考虑腰椎结核、腰椎肿瘤可能性较小。
最主要通过腰椎MRI与其他疾病鉴别，诊断为腰椎间盘突出症。
强直性脊柱炎:查HLA-B27可排除。
风湿类疾病:查风湿、类风湿因子，血沉及CRP可排除。
医患沟通术前沟通患者经相关术前检查，未见明显手术禁忌症，遂定于明日在硬膜外麻醉下行术，向患者交待术中存在的风险及术后可能出现的并发症，患者表示理解。
术前相关事项术前准备须积极进行，术中注意勿损伤重要的血管神经，术后严密观察病情变化，详细向患者交待手术的风险及术后可能出现的并发症。
向患者交待向患者交待病情，告知其相关诊疗计划。
手术麻醉生效后，患者取仰卧位，左侧肩背垫高，上臂近端缚气压止血带，驱血后设定压力200mmHg后充气，常规消毒铺巾，将患肢置于胸前，肘部屈曲，取左肘后内侧纵行切口，长约10cm，依次切开皮肤、皮下，在内上髁后方切开尺神经鞘管，寻及尺神经并牵引保护，钝性剥离尺侧腕屈肌在尺骨近端内侧骨面部分肌肉止点，将前臂屈肌群牵向内侧，前臂充分旋前，暴露尺骨近端内前侧，见肘关节已经完全脱位，肘内侧屈肌部分离断，尺骨冠状突撕脱性骨折(?型)，断端间软组织嵌顿、暗红色血凝块。
以器械辅助整复骨折，骨折端满意复位后，取克氏针3枚贯穿骨折断端固定，其中1枚以空心螺纹钉钻孔后置换固定克氏针，另两枚钉尾剪断后折弯保留。
将尺侧腕屈肌以不可吸收缝线修补固定于原尺骨近端内侧骨面部分肌肉止点，肘内侧屈肌离断亦予缝合修复，X线透视见骨折复位固定满意。
冲洗，松止血带后充分止血，创腔置引流管2根后，逐层缝合。
病程记录股骨颈下段骨折患者陈跃进，女，49岁，因“右股骨下段骨折术后15个月，要求取出内固定”入院。
患者15月前不慎摔倒后致右大腿疼痛，肿胀，行走受限，当时无短暂昏迷，无头晕，头痛，无恶心、呕吐。
随即来我院就诊，查X线示:右侧股骨粉碎性骨折，于2006--01-09在我院行“右侧股骨切开复位内固定术”，术后恢复良好，现能正常行走，右下肢无感觉异常。
复查X线示(我院，2007-03-21):右股骨中下段骨折内固定术后，内固定未见明显松动、断裂，骨折断端骨折线模糊，对位、对线可。
胫骨内侧髁可见骨皮质欠光整。
病程中患者右下肢活动正常，局部皮肤无红肿、窦道，无头痛、发热，无低热、盗汗。
患者今日入院要求取内固定，遂收治入院。
病程中，患者一般情况可，食欲正常，睡眠正常，二便正常，体重无明显增加或减轻。
既往体健，有“糖尿病”史3年，服用二甲双胍和格利齐特(具体不详)，餐前血糖控制在4.0mmol/l左右。
否认“肝炎、结核、伤寒”等急慢性传染病史。
随社会人群预防接种。
否认输血史和药物过敏史。
无特殊家族遗传病史。
入院体检:T 36.6?，P:74次/分，R:18次/分，Bp:115/80mmHg，神清，发育正常，营养良好，步入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形，双眼睑无水肿，双瞳等大、等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。
外耳道无溢液，鼻中隔无偏曲，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈返流征(,)，甲状腺未及肿大。
心、肺(,)。
腹平软，无压痛、反跳痛，未见肠型及胃肠蠕动波，肝、脾肋下未及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音(,)，肠鸣音正常。
专科检查:脊柱生理弯曲存在，无侧弯畸形。
各棘突无压痛。
见:右膝部一长约5cm纵行切口，右下肢大腿中下段外侧一长约13cm纵行切口，伤口愈合良好，压痛(,)。
右膝关节活动正常，屈曲100?、伸直10?、外展15?、内收15?、内旋30?、外旋30?。
右下肢纵向扣击痛(,)。
双侧下肢肌力正常，双足背伸及跖屈肌力正常。
双侧4字试验阴性。
四肢无红肿、畸形，无明显肌肉萎缩，四肢感觉、血供正常。
双侧膝反射、跟腱反射正常，髌阵挛、踝阵挛(,)。
余生理反射存在，病理反射未引出。
辅检:X线示(我院，2007-03-21):右股骨骨折内固定术后改变术后第一天(MED)今日术后第一天，自诉切口轻度疼痛，稍有肿胀，双下肢无疼痛感。
无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，诉胃痛，轻度。
精神食纳可，二便正常，睡眠一般。
查体:神志清楚，无发热。
背部伤口包扎好，有少量渗血，伤口无红肿，无流脓，轻压痛。
切口深部有轻度扣击痛。
无下肢放射痛，双足各趾运动正常，足末梢血运良好。
双下肢皮肤刺痛觉正常。
吴小涛主任医师查房后，指示予以抗感染、补液，地塞米松减轻神经水肿治疗。
指导病人作双下肢功能练习，轴向翻身，并嘱病人严格卧床3,5周。
内固定取出入院第一天今日查房:患者入院第一日，患者诉目前行走自如，但下蹲困难，踝部跖屈受限。
无肢体麻木。
专科检查:脊柱生理性弯曲，无侧凸。
左踝内外侧见数处手术疤痕，无红肿，小腿无压痛及纵向扣击痛，无反常运动。
双下肢等长，肌力5级。
无浅感觉异常。
生理反射存在，病理反射未引出。
孔主任查房示患者无手术禁忌症，拟于明日在硬麻下行左踝关节内固定取出术。
手术后稳定期患者诉患处疼痛较前减轻，无畏寒发热，饮食一般，大小便正常，睡眠佳。
查体:生命体征平稳，神清，心肺腹未及异常。
背部切口干燥，无红肿渗出。
双侧下肢远端感觉活动可。
足趾感觉活动可，末梢循环可。
孔翔飞副主任医师查房看过病人后指示维持目前治疗;遵医嘱执行。
继观。
出院前一天病程病人生命体征平稳，尿便正常。
自诉腰部切口疼痛已明显减轻，双下肢可自主运动。
双下肢直腿抬高均可达70度。
双下肢皮肤刺痛觉正常。
腰部切口敷料包扎好，无渗血。
病人要求出院，向其详细交待出院后注意事项及肢体功能练习方法，嘱病人严格卧床休息3周。
病人明日出院。
术后第三天术后第三天，自诉腰部切口疼痛明显减轻，切口无扣击痛。
睡眠良好，排尿正常。
病人不发热，体温在37.1C?左右。
切口敷料包扎良好，无渗血。
吴主任指示激素已应用3天，今日减量，改为每日5毫克，再用2天。
并指导病人作肢体功能练习。
继续观察。
术后第一天今日术后第一天，自诉切口轻度疼痛，稍有肿胀，双下肢无疼痛感。
无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，诉胃痛，轻度。
精神食纳可，二便正常，睡眠一般。
查体:神志清楚，无发热。
左手尺侧1个半手指掌侧、背侧皮肤感觉稍减弱，左手指活动、血运好，左腕关节活动好，左前臂肌力4级，左肘关节屈伸活动受限，其余肢体末梢感觉、活动、血运好。
现左上肢石膏托制动。
左肘前方偏尺侧的伤口包扎好，有少量渗血，伤口无红肿，无流脓，轻压痛。
引流管在位，伤口引流管引出血性液体约200ml，切口深部有轻度扣击痛。
石膏托外固定在位无下肢放射痛，双足各趾运动正常，足末梢血运良好。
双下肢皮肤刺痛觉正常。
吴小涛主任医师查房后，嘱咐病人左手指、左腕关节多活动，以利消肿和以防血栓形成，拔除半管，继续予以抗感染、补液，活血化瘀治疗，今日加用西咪替丁保护胃粘膜。
嘱患者抬高患肢，以利于肿胀消退。
指导病人作双下肢功能练习，轴向翻身，并嘱病人严格卧床3,5周。
继续目前治疗。
术后第二天术后第二天，自诉无头晕，切口疼痛已有所缓解。
精神食纳可，二便正常，睡眠一般。
PE:神清语明，呼吸正常。
无发热，自主排尿正常。
腰部切口敷料包扎良好，无继续渗血，切口不红肿，无渗出物，给予更换清洁敷料。
指导病人作肢体功能练习。
继续预防感染对症治疗。
腰椎术后第二日今日查房:患者术后第二日，诉腰背部切口处疼痛较前减轻，右小腿麻木不明显。
无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无腹痛腹胀。
精神可，进普食，大便未解，睡眠欠佳。
查体:14:00T37.6?，神清，心肺腹未及异常。
腰背部切口干燥，无红肿渗出，引流管已拔除。
留置尿管在位且畅，尿色淡黄。
双下肢活动可，感觉无明显减退。
茅祖斌主任医师查房看过病人后指示予复查腰椎DR片明确内固定器位置;余治疗同前。
遵医嘱执行。
继观。
腰椎术后第三日今日查房:患者术后第三日，诉腰背部切口处疼痛不明显，右小腿无麻木。
无咳嗽咳痰，无畏寒发热。
精神可，进普食，大便未解，尿管已拔除，小便自解，睡眠欠佳。
查体:生命体征平稳，神清，心肺腹未及异常。
腰背部切口干燥，无红肿渗出。
双下肢活动可，感觉无明显减退。
复查腰椎DR片示椎弓根钉及CAGE位置、角度满意。
张绍东主治医师查房看过病人后指示术中发现患者骨质疏松严重，予加用法能、钙剂纠正;余治疗不变。
遵医嘱执行。
继观。
腰椎术后第一日今日查房:患者术后第一日，诉腰背部切口处疼痛明显，右小腿稍感麻木不适。
无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无腹痛腹胀。
精神萎，进流质饮食，大便未解，睡眠差。
查体:14:00T36.8?，神清，心肺腹未及异常。
腰背部切口外敷料干燥，创口引流管术后至今晨共引出血性液体约600mL。
留置尿管在位且畅，尿色淡黄。
双下肢活动可，感觉无明显减退。
蒋赞利副主任医师查房看过病人后指示加强抗炎对症治疗;应用地塞米松减轻神经根水肿;继续观察引流量变化。
遵医嘱执行。
继观。
腰椎入院第一日今日蒋赞利副主任医师查房:患者入院第一日，诉腰痛明显，夜间睡眠差，无发热畏寒，无大小便失禁。
查体:生命体征平稳，神清，心肺腹未及明显异常。
专科检查:脊柱腰段变直，腰椎棘突及两侧压痛不明显，脊柱活动度检查无法配合。