工作单位：
与被保险人关系：
通讯地址：
邮编：
□□□□□□
电话：
住所：
邮编：
□□□□□□
电话：
非自然人
名称：
住所：
经营范围：□□□□
税务登记号码：
执照/证件名称：
有效期：
证件号码：
被保险人
自然人
姓名：
性别：
国籍：
职业：
出生日期：
证件类型：
□ 身份证 □ 其他
证件有效期：
证件有效期：
证件号码：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位：
与被保险人关系：
通讯地址：
邮编：
□□□□□□
电话：
住所：
邮编：
□□□□□□
电话：
受益人二
姓名：
性别：
国籍：
职业：
证件类型：
□ 身份证 □ 其他
证件有效期：
证件号码：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位：
与被保险人关系：
通讯地址：
邮编：
□□□□□□
电话：
住所：
邮编：
□□□□□□
电话：
投保人（签章）被保险人/受益人（签章）
年 月 日年 月 日
XXXXXXXXX保险股份有限公司
客户身份基本信息补充单
鉴于《金融机构客户身份识别和客户身份资料及交易记录保存管理办法》的要求，投保人、被保险人、受益人向保险人提供如下身份基本信息：
投保人
自然人
姓名：
性别：
国籍：
职业：
证件类型：
□ 身份证 □ 其他
证件有效期：
证件号码：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
证件号码：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位：
通讯地址：
邮编：
□□□□□□
电话：
住所：
邮编：
□□□□□□
电话：
非自然人
名称：
住所：
经营范围：
组织机构代码：
□□□□□□□□□
税务登记号码：
执照/证件名称：
有效期：
证件号码：
法定继承人以外的指定受益人
受益人一
姓名：
性别：
国籍：
职业：
证件类型：
□ 身份证 □ 其他