来源：《心力衰竭容量管理中国专家建议》 （中华心力衰竭和心肌病杂志2018年3月第2肿、腹胀、纳差等消化道症状 。 体格检查：肺部啰音、浆膜腔积液、颈静脉怒张、肝颈静脉 回流征、肝脏肿大、水肿等。
检查：
➤胸片：肺上叶血管扩张、肺淤血、胸腔积液、克氏线等征象 提示容量超负荷。
➤血液浓缩指标、肾功能指标
➤ BNP：根据利钠肽进行容量评估时一定要动态监测利钠肽水 平，如急性心衰入院时的利钠肽水平、出院前去除容量超负荷 时的利钠肽水平、门诊随访时正常容量状态下的利钠肽水平。 注意：容量超负荷不是利钠肽升高的唯一原因，去除容量超负 荷后利钠肽不一定下降。
(4)血液超滤、血液透析滤过或腹膜透析：心衰容量超负荷、且 常规利尿剂治疗效果不佳时推荐血液超滤治疗，如合并急性肾损伤 或严重肾功能不全，选择血液透析滤过等肾脏替代治疗。慢性心衰 患者长期利尿剂抵抗或合并慢性肾功能不全可行腹膜透析。
(5)其他治疗：大量腹水时可行腹腔穿刺引流以降低腹腔内压改 善肾小球滤过率，以改善利尿效果。
➤ 超声:评估下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、出现 肺部B线等提示容量超负荷。
➤有创监测：中心静脉压、漂浮导管检查等。
二．容量管理的目标： 关于急性心衰容量控制的目标，可采用如下方法确定： (1)将患者目前的体质量与干体质量做比较，将其差值作为 减容目标。干体质量即出现淤血症状和体征前的体质量。
三．容量管理的措施： 一、生活方式管理
教育患者自我管理利尿剂和液体摄入，进行体质量、尿 量监测。如发现体质量持续增加(如3日增加2 kg)，提示有容 量超负荷的情况。 利尿剂治疗
慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长期维持。急性
心衰或慢性心衰急性失代偿期患者，需静脉给予更高剂量的 利尿剂。
常用襻利尿剂是多数心衰患者的首选药物，襻利尿剂的剂量 与效应呈线性关系，剂量越大，利尿作用越强，严重肾功能 受损患者(估测的肾小球滤过率<15 ml·min－1·1.73 m－2)需要 增大剂量。
(2)可通过尿量或液体平衡作为治疗目标： ①如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为3000～50
00 ml，直至达到最佳容量状态； ②保持每天出入量负平衡约500 ml，体质量下降0.5kg，
严重肺水肿者负平衡为1000～2000 ml/d。3～5d后，如肺 淤血、水肿明显消退，应减少液体负平衡量，逐渐过渡到 出入量大体平衡。
2．采用综合性容量管理手段：
（1）首先增加襻利尿剂剂量，其次将口服剂型改为静脉剂型或 更换襻利尿剂种类。
(2)襻利尿剂联用血管加压素V2受体拮抗剂：血管加压素V2受 体拮抗剂只排水不排钠，与常规利尿剂合用是治疗心源性水肿(尤 其合并低钠血症时)，缓解液体潴留有效方法。
(3)联用改善肾血流的药物：血压偏低的心衰患者可在常规利尿 剂基础上短期应用小剂量多巴胺(2～5 μg·kg－1·min－1)，血压正常 者可联用小剂量静脉硝普钠或硝酸甘油，常规治疗后心衰症状仍不 能改善时可联用重组人利钠肽。
心衰容量管理
容量管理是急、慢性心衰治疗中的关键环节之一。
完整的容量管理流程为：(1)准确评估容量状态。(2)确定 容量管理目标。(3)选择合适的治疗措施。(4)制定个体化的容 量管理方案。
容量状态评估： 判断总体容量状态：容量正常、超负荷、不足 判断容量分布：肺循环淤血、体循环淤血
肺淤血症状：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、 平卧后干咳、端坐呼吸等；
利尿剂抵抗的处理措施： 1．纠正可能影响利尿剂反应性的临床因素： (1)钠摄入过多者适当限制钠摄入。 (2)避免应用非甾体类抗炎药物。 (3)纠正低钠血症、低蛋白血症。低钠血症者输注高渗盐 水提高晶体渗透压，低蛋白血症者输注白蛋白或血浆提 高胶体渗透压。 (4)低血压状态使肾脏灌注不足，利尿效果不佳，任何情 况下发生低血压，都应在纠正低血压的前提下观察利尿 剂反应性。
影响利尿剂反应性的临床因素： 可纠正的因素：(1)未坚持服用利尿剂或钠摄入过多。(2)低 蛋白血症。(3)低血压。(4)药物相互作用：非甾体类抗炎药。 (5)感染：如肺部感染。(6)低氧血症。 肾功能受损：严重心衰患者多有不同程度的肾功能损害，进 行性肾结构及功能损害导致钠水潴留。 心衰加重：严重心衰时胃肠低灌注、淤血，会导致口服利尿 剂吸收延迟、吸收率降低，需增加剂量或改为静脉用药才能 达到利尿目的。
目前推荐托伐普坦用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不 佳、有低钠血症患者。可与襻利尿剂合用，有协同利尿效果。
三 其他药物治疗： a.小剂量多巴胺 b.血压正常的心衰患者，静脉应用小剂量硝普钠、硝酸甘 油等血管扩张剂也可增加肾脏血流量，具有增强利尿的作 用，但此用法的循证医学证据尚不足。 c.重组人脑钠肽（新活素）：重组人脑钠肽不仅增强尿钠 排泄、抑制交感兴奋和肾素－血管紧张素－醛固酮系统激 活、抗增殖、扩张动、静脉血管，而且能改善肾血流动力 学，具有加强利尿的作用。常规利尿剂效果不佳者，建议 尝试使用以改善利尿效果，缓解心衰症状，可与襻利尿剂 或托伐普坦联合应用。
呋塞米口服剂型生物利用度个体间差异很大(10％～90 ％)，肠道淤血时吸收差。无严重肾功能受损时，静脉呋塞米 利尿作用相当于口服剂型的2倍(即静脉呋塞米10 mg ＝口服 呋塞米20 mg)。液体潴留明显时，静脉剂型作用更强。
二 利尿剂治疗 ➤ 袢利尿剂：呋塞米、托拉塞米等。长期口服利尿剂者，急 性期一般首选静脉应用呋塞米，剂量应大于平时每日剂量(推 荐剂量为平时日剂量的2.5倍)。 ➤噻嗪类利尿剂 ➤保钾利尿剂作用强度最弱，包括醛固酮受体拮抗剂(螺内酯 和依普利酮)和钠通道阻滞剂(氨苯蝶啶和阿米洛利)。临床上 主要应用非利尿作用的低剂量醛固酮受体拮抗剂，以改善心 肌重构，如螺内酯20 mg或依普利酮25～50 mg。要达到利尿 作用需要使用高剂量醛固酮受体拮抗剂，如50～100 mg螺内 酯。 ➤血管加压素V2受体拮抗剂(普坦类药物)
四 血液超滤治疗
四．利尿剂抵抗的处理： 利尿剂抵抗：指每日静脉应用呋塞米剂量≥80 mg或等同剂 量利尿剂，尿量<0.5～1.0 ml·kg－1·h－1；或满足如下标准： (1)尽管使用了大剂量利尿剂(静脉应用呋塞米≥80 mg/d)仍持 续存在淤血。(2)尿钠量/肾小球滤过钠量<0.2％。(3)每天口 服呋塞米320 mg，但72 h内尿钠排泄量<90 mmol。