一 联：运 行 二 联：检 修 注：一式两份，运行、检修各一份，工作结束交回所在单位，保存一年。

发电厂热力机械工作票
单位:国电汤原生物发电有限公司 编号： 1. 工作负责人（监护人）： 班组：
2. 工作班人员（不包括工作负责人） 。

共 人。

4. 计划工作时间：自 年 月 日 时 分
至 年 月 日 时 分
工作票签发人： 签发日期： 年 月 日 时 分 6. 收到工作票时间： 年 月 日 时 分
运行值班负责人签名： 工作负责人签名：
7. 工作许可：确认本工作票1～6项。

许可工作时间：自 年 月 日 时 分
至 年 月 日 时 分
工作许可人签名： 工作负责人签名：
9.
确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知。

工作班组人员签名： 。

10. 工作人员变动情况：
（1）原工作负责人 离去，变更 为工作负责人。

工作票签发人签名： 年 月 日 时 分 工作许可人签名： 年 月 日 时 分
（3）工作班人员变动
原工作班人员 离去，增加 为工作班成员， 年 月 日 时 分。

工作负责人签名： 年 月 日 时 分 11. 工作票延期
有效期延长到 年 月 日 时 分
工作负责人签名： 年 月 日 时 分 工作许可人签名： 年 月 日 时 分
12. 工作票终结：全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。

工作负责人签名： 工作许可人签名： 13. 备注
（1）指定专职监护人： 负责监护 （地点及具体工作）
（2）其他事项：。