精选ppt课件13源自P4 皮肤完整性受损的危险
—与皮肤营养障碍及水肿有关 07/12-07/14
预期目标：住院期间未发生皮肤破损 护理措施： 1.保持病床干净整洁，卧床时穿宽松柔软棉质睡衣，
经常翻身 ，双下肢抬高，病情允许下可鼓励患者尽 可能进行自我活动。 2.观察皮肤黏膜淤点、瘀斑有无改变定期监测凝血指标。 3.各种治疗、护理操作要轻柔，延长针眼按压时间，观察 静脉穿刺点有无渗血或出血，长期输液或静脉给药者， 避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺，尤其是使用 刺 激性药物更要谨慎。 评价：07-16患者住院期间未出现皮肤破损
60—90
• 4葡萄糖: 8.54 mmol/L ↑ 3.5—6.1
• 5甘油三脂：2.31mmol/L ↑ 0.23—1.71
• 6尿酸：569 ummol/l↑ 119—416
• 7钾：3.38 g/L ↓
3.5—4.5
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8
采取的治疗与现状
•入院后给予卧床休息，一级护理，低盐低脂糖尿病 饮食，补充维生素K，保护胃黏膜，控制血糖，监测 INR，输血红细胞等对症治疗。 •患者现卧床休息，T 36.6℃、P 52次/分、R 22次/分 、BP100/60mmhg，生活能自理，大便颜色恢复正常 ，皮肤黏膜出血点未有增加，双下肢仍有水肿，左下 肢较重，皮温正常。
患者因“乏力伴黑便三天” 入院。
平素体质一般， 有“高血压”20余年，痛风病史13年，三
年
前发现房颤，两年前诊断为冠心病，三月前发现“2型糖尿
病”，无食物、药物过敏史。
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入院护理评估
• 患者入院时神志清，精神萎，体型肥胖，贫血貌 ，双上肢 见散在黄豆大瘀斑，双下肢水肿，左下肢明显。 • T 37.1℃、P 50次/分、R 19次/分、BP100/60mmhg，心 率80次/分，律不齐，心音强弱不等。 • 辅助检查：ECG：房颤 • 平时性格开朗、随和，缺乏关于糖尿病及华法林服用注意 事项方面的知识，家庭关系和睦，经济条件较好。
荞麦、全麦食品、 番茄。
4. 加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解
决日常生活需要，升高两侧床栏保护。
5. 与病人共同商量制定活动计划，合理安排活动与休息时间，
循序渐进，以病人耐受为宜。
6. 外出检查时派专人陪同，保证其安全。
评价：患者07-14精神较前好转 精选ppt课件
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P5 活动无耐力
—与消化道出血，低钾有关 07/12-07/14
预期目标：患者活动耐力增加
护理措施：1. 建立静脉通路，及时输血、补液、补充血容量，积极运用
止血，保胃药物。
2. 耐心向病人解释，使之配合治疗，得到充分休息时间。
3. 嘱患者进含钾丰富的食物，如糙米、燕麦、南瓜、薏米、
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P2 潜在并发症：肺栓塞
—与下肢静脉血栓，房颤有关
预期目标：患者住院期间未出现肺栓塞 护理措施：1. 告知患者肺栓塞的典型症状，如呼吸困难、胸痛、咳嗽、
咯血，出现症状及时呼救，对突发的呼吸困难、紫绀，高 度提示肺栓塞，应立即平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈 翻动。 2. 加强巡视，协助患者日常活动（如进餐、排便等）;观察面 色和精神状态如神志、感觉、情绪等。 3. 做好心理护理，满足患者合理需求。 评价：患者目前未发生肺栓塞
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入院护理评估
• 饮食：一年前荤菜较多，现荤素搭配饭量尚可。 • 睡眠：正常每天睡7-8个小时，住院期间仍每天7-8小时。 • 大小便：住院三天前每天排便2次大便颜色为黑色，小便昼
少夜多。 住院后07-14早大便为黑色，中午15:00大便转为黄中带黑色 ，07-15下午大便完全转为黄色。 • 嗜好：无吸烟喝酒等不良嗜好。 • 自理能力：平时自己照顾自己，住院期间由家人照顾。
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5
入院诊断
• 华法林过量 • 上消化道出血 • 左下肢深静脉血栓、 • 高 血压Ⅰ级(极高危) • 冠心病 • 心房纤颤 • 2型糖尿病
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6
阳性检查结果
• 1血常规
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阳性检查结果
• 2凝血酶原时间：14.7秒↑ 9—13
• 3总蛋白：42.8 g/L ↓
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9
护理诊断
1.体液不足：与便血引起体液丢失过多，液体摄入不足有关07/12-07/17
2.潜在并发症：肺栓塞
07/12-07/17
3.焦虑：与环境陌生，担心疾病预后有关
07/12-07/14
4.活动无耐力：与循环血量减少，低钾有关
07/12-07/15
5.知识缺乏：患者缺乏合理饮食，服药等生活知识
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P3 焦虑
—与环境陌生，担心疾病预后有关；07/12-07/14
预期目标：患者住院期间能主动配合各项治疗和护理 护理措施： 1. 经常与病人亲切交谈，了解病人焦虑的主要原因，鼓
励病人表达自己的感受。 2. 提供舒适与安全的环境，使病人感受到心理和生理上
的舒适。 3. 介绍救治成功的病例，树立战胜疾病的信心。 评价：07-14能主动配合治疗和护理。
心内科护理查房
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1
护理查房
• 病人基本信息 • 入院护理评估 • 护理诊断、目标 • 护理措施、效果评价 • 健康教育 • 相关知识
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2
病人基本信息
床号: 28
姓名：韩建明
性别：男
年龄：55岁
婚姻：已婚
供史者：患者本人
职业：干部
出生地：靖江
入院时间：2013-07-12 11:03 民族：汉族
预期目标：患者住院期间HB↑，RBC↑ 护理措施：1.建立静脉通道，遵医嘱快速补液、扩容、输血、止
血、抑酸、护胃及维持水，电解质平衡等 2.注意神志、皮温及末梢温度，严密监测消化道出血
情况及生命体征。 3.嘱病人卧床休息，减少活动，以免再发出血 评价： 07/15患者血常规示HB68g/L，RBC2.32
07/12-07/14
6.排便异常：与消化道出血有关
07/12-07/15
7.皮肤完整性受损的危险：与卧床，低蛋白血症有关 07/12-07/14
8.心输出量减少：与心律失常有关
07/12-07-17
9.体温过高：与免疫力下降有关
07/14-07/17
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P1 体液不足
—与便血引起体液丢失过多，液体摄入不足有关07/12-07/15