医院护理部工作管理制度第一节、核心制度1、护士注册、执业管理制度2、护理质量管理制度3、查对制度4、交接班制度5、分级护理制度6、抢救工作制度7、护理安全管理制度8、护士值班制度9、护理文件书写与医疗文件管理制度10、医嘱执行制度11、护理查房制度12、护理会诊制度13、护理疑难病例讨论制度 14、消毒灭菌隔离制度15、护理缺陷管理制度16、护理新技术、新业务准入制度第二节、护理管理工作制度 1、患者入院接待制度2、患者出院制度3、患者隐私保护制度4、患者身份识别制度5、患者饮食管理制度6、护患沟通制度7、健康教育制度8、陪伴、探视制度9、患者院内转科护理交接班制度 10、危重患者管理制度11、危重患者风险评估、安全护理制度12、围手术期患者管理制度113、住院患者标本运送制度14、住院患者及家属安全指导与防范评估制度15、坠床与跌倒预防管理制度 16、压疮风险评估与报告制度 17、院外压疮报告登记报告制度 18、各项护理操作前告知制度 19、应用保护性约束措施的告知制度 20、防止各类导管脱落管理制度 21、术前访视与术后回访病员制度 22、患者参与医疗安全制度23、安全用药管理制度24、患者重点药物用药后观察制度 25、输液安全管理制度26、输血护理管理制度27、病区药品管理制度28、一般物品管理制度29、急救物品、药品管理制度 30、常用仪器设备、贵重特殊物品管理制度31、病房高危药品管理制度32、病房医用冰箱管理制度33、接获“危急值”报告制度 34、计算机录入医嘱管理制度 35、病区医疗废物管理制度36、非惩罚性护理(不良)事件报告制度 37、护士长记录制度38、护士长五检查的内容及要求 39、护理夜班督导制度40、护士长节假日值班制度41、重点科室护理监管制度42、重点环节护理管理制度243、各级护理人员专业资质审核制度 44、聘用合同制护士管理制度 45、紧急状态护理人员调配制度 46、护理人员培训及考核制度 47、“三基三严”培训制度48、专科护士培训管理制度 49、临床教学管理制度50、护理进修人员管理制度 51、护理会议制度52、护理科研及学术交流管理制度 53、护士站微机管理制度54、财产物资管理制度55、护理绩效考核制度56、执业护士考核工作制度 57、护理人员相应岗位职业防护制度 58、岗位责任制奖惩制度(待议)(护理单项管理制度)59、临床路径护理质量控制制度 60、单病种护理质量控制制度第三节、各护理部门管理工作制度 1、护理部工作制度2、病房护理管理工作制度3、重症医学科护理工作制度4、手术室护理工作制度5、消毒供应室工作制度6、产房工作制度7、母婴同室护理工作制度8、新生儿重症监护室工作制度 9、急诊科护理工作制度10、门诊护理工作制度11、门诊口腔科护理工作制度312、血液净化室工作制度13、内镜室工作制度14、介入手术室工作制度15、体外反博室工作制度16、感染科护理工作制度17、急诊观察室工作制度18、急诊科留观病人护理工作制度19、注射室工作制度20、治疗室工作制度21、换药室工作制度22、导医工作制度第一节护理核心制度一、护士注册、执业管理制度1(严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理。

2(未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。

3(严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。

4(护理部严格审查护士资质，未按规定定期进行护士执业注册者不得从事护理工作。

5(护士注册按相关文件规定执行:(1)首次注册条件参加全国护士执业考试成绩合格者，临床实习时间满8个月，且工作表现好，年度考核合格。

(2)再注册为已注册并从事护理工作的人员，能自觉遵守《护士条例》有关规定，工作表现好，年度考核及继续教育学分合格者。

二、护理质量管理制度有健全的护理质量管理组织体系，建立护理质量与安全管理委员会，负责全院护理质量与安全管理目标及各项护理质量标准制定,并对护理质量与安全行使指导、检查、考核、监督和4协调职责。

质量改进遵循,,,,循环原理，,即plan,,即do，,即check，,即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现护理质量与安全的持续改进。

护理质量实行护理部、科室、病区三级管理。

(1)病区护理质量与安全控制小组(?):由2人以上组成，病区护士长负责。

按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。

检查应有记录并及时反馈。

(2)片区护理质量与安全管理小组(?):由3人以上组成，科护士长负责。

每月按计划或根据片区护理质量的薄弱环节进行检查，对于检查中发现的问题及时分析，提出整改措施并督促落实。

(3)护理质量与安全管理委员会(?):由8人以上组成，护理部主任负责。

每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，并根据实际情况进行专项检查、及时研究、分析、解决检查中发现的问题。

每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

3(制定护理质量标准、考核办法、持续改进方案;制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析及信息反馈、整改评价。

4(每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。

5(检查护理质量标准落实情况，并有记录:(1)实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率?90%;(2)实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，将危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位;(3)危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率?90%; (4)护理单元备急救车，急救器材、药品，急救物品齐备完好率100%; (5)按照卫生部《病历书写基本规范》及电子病历基本规范的要求和《四川省护理文件书写规范(试行)》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率?90%;(6)坚持对护理人员进行“三基” (基础理论、基本知识、基本技能)、“三严”(严密组织、严谨态度、严格要求)培训及考核，人人达标，有考核记录;(7)有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序;(8)完善专项护理质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。

6(关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症医学科、血液净化室、手术室、供应室等。

57(建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。

8(建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。

每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。

9(建立与规范不良事件管理制度，包括护理缺陷管理制度等。

10(护理部主任及时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，定期召开护理质量分析会，每季度进行护理质量控制与管理总结，以护理质量简报形式向全院护理人员通报。

11(护理工作质量检查考评结果与各科室管理及护理人员绩效挂钩三、查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的重要措施，护士在工作中必须严格执行三查八对，保证病人安全。

1(医嘱查对制度(1)处理医嘱应及时、每班查对并签全名。

(2)对有疑问的医嘱必须询问清楚方可执行。

(3)抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行。

并暂时保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。

(4)长期医嘱执行单(输液、注射、服药、其它治疗等)须经二人查对。

(5)办公护士负责每日医嘱查对，并与查对者双签名。

护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。

2(给药、注射、处置查对制度(1)给药、注射、处置必须严格执行三查八对一注意三查:操作前查;操作中查;操作后查。

八对:对床号、姓名、药名、效期、剂量、浓度、时间和用法。

一注意:注意观察用药后反应。

(2)备药前要检查药品名称、质量、标签、有效期。

不符合要求，不得使用。

(3)摆药后须经二人核对后方可执行。

(4)对易致过敏药物，给药前应询问患者有无过敏史;使用毒、麻、限、剧药时，用前反复核对，用后保留安瓿;使用多种药物时，注意配伍禁忌。

(5)给药、注射、处置时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。

63(输血查对制度(1)取血时与血库人员共同做好“三查”(查血液的有效期、查输血袋有无破损及渗漏和查血袋内血液有无溶血及凝块)“十一对”(对床号、姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量)，核对完毕取血者与发血者在交叉配血报告单上签名。

(2)执行输血操作时，由两名医护人员带交叉配血报告单、血袋共同到病人床旁。

核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室、床号、血型(包括Rh因子)、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。

让患者自述姓名及血型，经核对无误后进行输血，并两人签名。

(3)输血过程中注意输血反应，输血15分钟内严密观察输血反应，输血完毕，将血袋上的条形码粘贴于发血记录单上，入病历保存。

(4)输血完毕24小时内，将血袋返回输血科(血库)保存备查。

4(手术室查对制度(1)认真落实《手术安全核查制度》，核对患者:接手术患者时，应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告;患者入手术室后，手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方严格执行手术安全核查制度，确保患者安全。

(2)认真落实《手术患者手术体位安全管理制度》，做好手术前患者皮肤完整性检查，发现异常及时与病房护士长联系，并在“护理记录单”上准确记录;术手再次复查，如有体位压伤、皮肤灼伤等情况，应及时报告手术医生及病房护士长，并准确做好记录。

(3)严格执行《手术物品清点制度》，核对手术中用物、器械等。

手术器械是否齐备、适用，查对无菌物品灭菌标示及有效期。

手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。

手术前洗手护士、巡回护士、手术医生三清点。

洗手、巡回护士应对每件物品唱点两遍，并准确记录。

(4)把好四关:手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。

(5)清点责任人:洗手护士、巡回护士、主刀医生。

(6)严格执行《手术标本存放、送检制度》，手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。

(7)认真执行输液、输血、用药等医疗护理操作时要做好“三查八对”或“三查十一对”。

7(8)术中执行口头医嘱时，在执行前、后均需复述一遍，得到手术医生或麻醉师确认后方可执行。

口头医嘱执行后，再次查对书面医嘱，确保执行与记录无误。

5.供应室查对制度(1)回收器械及各类包时，查对名称、数量与物品是否相符，器械用后清洁处理情况。

(2)包装器械包时，包装前查，包装时查，包装后查。

查对物品是否齐全，配套性能是否良好，清洁是否符合要求，包装完好性。